中国医学科学院肿瘤医院 周志祥 李晔雄

  北京肿瘤医院 沈琳

  天津医科大学附属肿瘤医院 巴一

  中山大学附属肿瘤医院 徐瑞华

  病例

  患者女性，术前诊断直肠癌，拟分期cT3NXM0。行Dixon切除术。术后病理诊断为直肠溃疡型中低分化腺癌，肿瘤侵透肌层达浆膜外脂肪组织，切缘干净；肠壁淋巴结转移6枚，肠系膜上淋巴结转移3枚；术后分期为pT3N2M0，ⅢC。术后第7周开始盆腔同步放化疗：简单调强放疗（5周，50 Gy/25 f）+卡培他滨（每日1600 mg/m2，每3周为一个周期，共2个周期）。主要不良反应为大便次数增加，有间断血样便，同时伴肛门坠胀、疼痛。术后第17周开始辅助化疗，给予FOLFOX4方案治疗共10个周期，主要不良反应为腹泻和肠炎。术后15个月CT复查发现肝右叶孤立性转移，直径2 cm。多科会诊后行肝转移灶切除，术后给予2周方案伊立替康+贝伐单抗治疗，共5个周期。其后给予卡培他滨单药3个周期维持治疗。总生存（OS）期至今为40个月。目前症状是大便次数多（10~15次/天）。直肠切除术后30个月行结肠镜检查，见结肠至吻合口黏膜充血、水肿、粗糙，散在糜烂灶及出血点，未见明显肿物及溃疡，无狭窄。

   同步放化疗的时机

   观点1： 术前同步放化疗优于术后

   尽管有大量的随机对照研究表明，术后同步放化疗能降低直肠癌局部复发率，但并不是说术前放化疗没有作用。比较术前与术后同步放化疗疗效的研究表明，术前与术后同步放化疗对患者OS的影响相当，主要原因是肿瘤局部复发率低于肝转移发生率。现在越来越多的医院在开展术前同步放化疗，这是因为术前放化疗与术后放化疗相比，毒副作用较少，并能提高保肛率。

   观点2： 选择患者胜过选择时机

   对于同步放化疗的时机仍存在争议，可以肯定的是，无论是术前还是术后同步放化疗，关键在于如何选择真正能获益的患者。例如T3N0M0直肠癌患者，若直肠外膜和脏层筋膜间隙超过3 mm，无淋巴结转移，并接受了比较完整的手术切除，则术前或术后放化疗均可获益。有证据显示，有淋巴结转移的Ⅲ期中下段直肠癌患者，即使接受全直肠系膜切除术治疗，复发率仍达30%，对其应该行术后同步放化疗。对术前未行同步放化疗、术后确诊为Ⅱ~Ⅲ期直肠癌的患者，术后一定要给予同步放化疗。

   奥沙利铂在同步放化疗中的价值

   今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上有研究显示，50 Gy放疗+奥沙利铂＋卡培他滨新辅助放化疗方案并不优于45 Gy放疗+卡培他滨方案，前者不能提高局部控制率和保肛率，而腹泻更加严重。另外，有观点称奥沙利铂不能与化疗起协同作用，真正起作用的是卡培他滨。因此，不建议术前应用奥沙利铂。

   对于术后治疗，针对结肠癌的研究表明奥沙利铂+5-氟尿嘧啶可使生存获益。有资料显示，直肠癌与左半结肠癌有相似的分子标志物，如p53变异情况和微卫星不稳定性（MSI）。有研究总结了14万例结肠癌和直肠癌患者资料，发现根据不同的T、N分期，两个患者群体的整体预后是相似的。基于这些信息，对直肠癌或许也可以采用结肠癌治疗方案，从目前的循证医学角度看，直肠癌术后可以考虑应用奥沙利铂治疗。但直肠癌与近端结肠癌还是有很明显的不同，要明确结肠癌研究结果是否完全适用于直肠癌，还需要把近端、远端结肠和直肠分开考虑，分别进行大型随机临床试验和荟萃分析才能提供依据。