真菌性角膜溃疡是严重致盲性眼病．发病率呈逐年上升趋势，而且，其致病菌种和敏感药物在不断变迁。最常见的致病菌株为曲霉菌。其次为镰刀菌和白色念珠菌。眼角膜的生产性外伤为真菌的感染提供了机会，抗生素、皮质激素及抗病毒药物的广泛应用，角膜接触镜使用增多，致眼部真菌病的发病率逐年增加，除常见致病菌外，尚有条件致病菌及耐药菌株的感染。由于大多数抗真菌药物毒性较大，眼组织穿透力小，难以奏效，我院于2002年至2006年间，针对其发病原因和致病菌株，选用兰美抒(特比萘芬)口服，联合局部滴眼和结膜下注射氟康唑治疗取得较好疗效．现报告如下。

1临床资料
1．1一般资料
选择本院眼科经角膜溃疡病损区组织刮片镜检或表面分泌物涂片镜检，同时结合临床病史，体征，确诊为真菌性角膜溃疡患者60例(60眼1。其中男39例，女21例，年龄22～65岁，平均42岁。36例有农业性角膜外伤史，16例有角膜沙石异物取出史．21例在院外曾经抗生素、激素、抗病毒药物治疗无效或加重而来诊。病程1～6周，平均2．9周。
诊断标准：(1)具有真菌性角膜溃疡典型症状，但症状一般相对较轻；(2)使用抗生素治疗2～3周以上无效；(3)刮片查见菌丝、孢子或培养有真菌生长。
1．2临床分型
轻型16例，角膜溃疡面积<3mm．深度<1／3角膜，部分角膜水肿，无前房积脓，可见虹膜；中型32例，角膜溃疡面积3～6mm，深度1／3～2／3角膜厚度，角膜水肿范围较大，前房积脓22例，可见大部分虹膜；重型12例，角膜溃疡面积>6mm，深度>2／3角膜厚度，角膜混浊，水肿，前房可见渗出物及积脓，虹膜及后部结构不清。

1.3治疗方法
60例患者随机分为3组，兰美抒(特比萘芬)治疗组20例，氟康唑治疗组19例，联合治疗组21例，组问无显著差异性。联合治疗组用无菌生理盐水冲洗溃疡表面，0．2％氟康唑注射液(江苏济川制药有限公司生产1原液局部点眼1～2滴，1次／30minf病情控制后酌情延长间隔时间)；结膜下注射氟康唑注射液1ml，1周内1次／d，1周后酌情改为1次／2d：同时口服特比萘芬(商品名：兰美抒，诺华制药公司生产)250mg，1次／d，轻型患者连续口服2周，中型以上者连续口服3～6周。特比萘芬治疗组单独用兰美抒(特比萘芬)治疗，氟康唑治疗组单独用氟康唑治疗，方法同上。治疗期间常规用阿托品散瞳，口服维生素C、维生素B2、维生素AD。
1．4疗效标准
治愈，角膜溃疡面修复，遗留角膜白斑或云翳，荧光素染色阴性。其余症状体征消失。显效，角膜溃疡面明显缩小。症状体征明显好转。无效，溃疡面不缩小甚至恶化，溃疡波及全角膜，全前房积脓。
1．5统计方法
组间率的比较采用x检验。
2结果
随访3个月，联合治疗组2l例患者，轻中度病人17例全部治愈；重度4例，治愈1例，显效1例；总治愈率85．71％，总有效率90．48％。特比萘芬治疗组20例患者，16例轻中度病人中有12例治愈，2例显效，2例无效；重度4例，治愈1例，显效1例，无效2例；总治愈率65．00％，总有效率80．00％。氟康唑治疗组19例患者，15例轻中度病人中有9例治愈，2例显效，4例无效；重度4例，显效1例，无效3例：总治愈率47．37％，总有效率63．16％。治疗期间均未发现肝功异常等不良反应，共有7例发生胃肠道反应，但症状较轻(表1)。
表160例真菌性角膜溃疡治疗结果
注：A联合治疗组，B特比萘芬治疗组，C氟康唑治疗组

3讨论
生产性角膜外伤、角膜接触镜使用增多、抗生素、皮质激素、抗病毒药物的广泛应用，眼部真菌病的发病率逐年增加[5]。真菌在角膜组织的繁殖，霉菌毒素、蛋白溶解酶以及真菌可溶性抗原等的刺激．角膜产生严重的炎症反应、组织坏死、溃疡形成，常伴有前房积脓、重度葡萄膜炎，如不进行及时有效的治疗．可在短时间内视力严重下降，甚至眼球穿孔。以前治疗本病的药物大多数毒性较大，眼部穿透力差，疗效不确切。特比萘芬是90年代合成的一类结构新颖的烯丙胺类药物，治疗浅层角膜真菌感染性疾病取得显著疗效[6]。
特比萘芬对真菌具有杀菌、抑菌双重作用。它通过抑制角鲨烯环氧化酶的活性，导致角鲨烯聚集，达到杀菌作用，同时干扰真菌细胞膜的主要成分麦角固醇的早期生物合成，抑制细胞膜功能和细胞生长，达到抑菌作用。此药对曲霉菌、镰刀菌效果较佳。由于它不影响非特异性细胞色素P一450酶系统，对内分泌和其他药物代谢无影响，无肝毒性，全身用药和局部用药仅有1．8％～5．2％出现轻度副作用。目前认为它在全身使用时是一种广谱、高效、低毒的抗真菌药。氟康唑为三氮唑化合物，对真菌依赖的细胞色素P-450酶具有高度特异性，能抑制细胞内细胞色素P一450催化的羟化反应，即抑制真菌细胞壁必要成分麦角甾醇合成酶，使麦角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，从而影响真菌细胞的生长、繁殖。氟康唑对白色念珠菌效果好，对镰刀菌效果不佳。氟康唑具有溶于水、毒性小、半衰期长、蛋白结合率低等特点，局部应用于因溃疡所致的上皮不完整角膜后，可使角膜组织及房水药物含量达到较高水平，从而改善治疗效果。氟康唑对真菌的细胞色素P一45酶的结合力远高于哺乳类，因此对人体毒性很小。
针对真菌性角膜溃疡发病原因和致病菌株，我们选用兰美抒(特比萘芬)口服，联合局部应用氟康唑治疗。联合治疗组总治愈率85．71％，总有效率90．48％。特比萘芬治疗组总治愈率65．00％，总有效率80．00％。氟康唑治疗组总治愈率47．37％，总有效率63．16％。联合治疗组疗效明显好于各单独治疗组(P<0．001)。治疗期间均未发现肝功异常等不良反应，共有7例发生胃肠道反应，但症状较轻。因此兰美抒(特比萘芬)口服，联合局部应用氟康唑治疗真菌性角膜溃疡，协同作用明显可快速控制病情并提高治愈率。