病例摘要

  病史简介

  患者女性，30岁，1998年以来无明显诱因出现大便习惯改变，腹泻、便秘交替伴便血，血色鲜红、量少、不伴黏液及大便形状改变，无发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛及腹部包块。当地医院诊断“痔疮”，间断使用马应龙麝香痔疮栓等治疗，病情好转。

  自2006年12月开始，患者感觉排便困难，大便不成形伴黏液及便后出血，血色鲜红、量多，其他症状同前。家庭医师考虑症状仍为“痔疮”所致，未予特殊治疗。2007年6月患者病情加重，于当地医院行结肠镜检查提示乙状结肠癌，遂行“结肠癌切除术”。

  术后病理诊断：①绒毛腺瘤癌变；②乙状结肠浸润性腺癌，侵出浆膜，淋巴结2/14转移，T3N1Mx（图1）。

  术后行亚叶酸钙（CF）/5-氟尿嘧啶（5-FU）方案化疗6个疗程，其后每3个月复查1次。2008年12月患者于当地医院复查CT示肝内多发占位。

  辅助检查

  入我院后查血常规、生化常规均未见异常。

  肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）4.3 μg/L，癌抗原19-9（CA19-9）133 U/ml。正电子发射计算机体层摄影（PET-CT）示吻合口未见复发，双肺多发结节（图2），肝脏多发低衰灶（图3），右侧髂骨、骶骨密度不均（图4、5）。肝脏针吸活检确诊为肝转移性腺癌，KRAS突变型（图6）。

  诊断分期

  结肠癌术后化疗后肝、肺、骨多发转移，腺癌，Ⅳ期。

  治疗

  对于晚期结肠癌的姑息化疗，FOLFOX（5-FU+CF+奥沙利铂）或XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFIRI（5-FU+CF+伊立替康）联合西妥昔单抗或贝伐单抗均可作为一线治疗方案。

  该患者为KRAS突变型，不适合西妥昔单抗治疗，而贝伐单抗在中国尚未上市，因此该患者最终接受了FOLFIRI方案治疗并获得缓解。

  分析讨论

  中青年人群——警惕结直肠癌

  结直肠癌是一种常见病，除少数发达国家外，全球发病率和死亡率均呈逐年上升趋势。2007年全球新发病例数接近120万，死亡病例数63万，分别比2000年增加27%和28%，平均年增长3.9%和4%。

  2008年美国癌症统计数据显示，美国结直肠癌新发病例数占总新发肿瘤病例数的7.5%，死亡病例数占肿瘤总死亡病例数的8.7%。男性和女性新发结直肠癌均占10%，均列第三位（在男性中前列腺癌第一、肺癌第二，在女性中乳腺癌第一、肺癌第二），死亡病例数分别占8%和9%，亦均列第三位。

  我国结直肠癌的发病率亦逐年升高，以上海为例，1973-1993年结直肠癌发病率每年递增4.2%，比全球平均递增速度还要快。据《城市主要恶性肿瘤死亡率（1/10万）30年变化趋势》资料显示，在 1973-2003年间，我国城市人口（男性或女性）结直肠癌发病率均呈上升趋势。既往研究表明，中国结直肠癌患者发病年龄比欧美国家提早近15年，30岁以下患者占了12%，因此，中国中青年人群要高度警惕结直肠癌。虽然近年来中国人群发病年龄有老龄化趋势，1981-2000年统计的结肠癌发病中位年龄已经增长到64岁（天津市统计数据），但中青年人群仍不能忽视结直肠癌的患病可能。

  长期便中带血——警惕癌变

  该患者在入院前10年就出现大便规律变化，且便中带鲜血，当地医院确诊“痔疮”，经痔疮治疗后好转。因此在长期的治疗中形成了思维定式，只要便中带血就认为是“痔疮”。患者从2006年12月开始出现排便困难、大便不成形伴黏液及便后多量鲜血等既往未曾出现的症状，但患者和医师在惯性思维的影响下，未注意到大便特点的变化，未作进一步检查，主观坚持认为是“痔疮”导致的一系列症状，延误了诊断时机。如果患者及时地进行结肠镜检查，有可能在早期发现结肠癌灶，术后分期可能由Ⅲ期变为Ⅱ期甚至Ⅰ期。结肠癌患者的预后与分期密切相关，Ⅰ期的5年生存率为85%~95%，II期为60%~80%，Ⅲ期为30%~60%。因此提高结肠癌疗效最有效的办法就是早期发现并早期治疗。

  在临床实践中，便中带血是由各种消化道疾病所致，按解剖部分可分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血患者的便中血色多为黑色，但在出血量很大、很快时，亦可出现鲜血或暗红色血便。便中出现少量鲜血多见于下消化道疾病，包括痔疮、肛裂、肛瘘、直肠损伤、结直肠肿瘤、结肠息肉以及各种炎症和溃疡性疾病。外痔和肛裂位置浅表，常常伴有疼痛，易于发现。直肠损伤性疾病有创伤史及疼痛出血症状，也极少漏诊和误诊。各种肠道炎症性疾病除了便血，常常伴有腹泻和肠道的刺激征如腹痛、里急后重等症状，甚至伴有炎症引起的发热等全身症状。结直肠癌的症状和体征由肿瘤所处的位置不同而有所差异。右半结肠癌以腹部肿块、腹痛和贫血最为常见，左侧结肠癌以便血、腹痛和排便次数增加多见，而直肠癌以便血、便频和大便形状改变为主。当肠道受到肿瘤的刺激和局部形成炎症后，可以出现黏液便。但所有这些症状和体征均非特异性表现。因此当患者出现便中带血，要仔细鉴别是痔疮还是肠道肿瘤，尤其当大便规律和性状出现了新的特殊变化时，一定要进行全面检查特别是结肠镜检查，以便及时发现真正的病因。