可手术肺癌：晚期病例过多

   吴教授说，近20年来，我国报告的肺癌外科治疗5年生存率一直没有显著改善，而国际上却在不断提高。最主要的原因是，目前我国肺癌外科治疗中局部晚期的病例仍然偏多，其比例达30%～40%，然而在国际上该比例为20%左右，而且相关指南已明确指出，手术对这样的病例疗效不佳。

   是什么原因造成了这种现状？吴教授认为，重要原因在于对治疗方法的评判标准存在差距。现在还有医生满足于“肿瘤切下来就好”，但这样的标准一般只用于良性疾病，对于恶性肿瘤，不仅要“能切下来”，还要保证患者“活得更久、活得更好”。吴教授说：“我们提倡晚期肺癌手术不应该太多，如果我们有意识地这样去做，我们自然会关心怎样发现早期病例。这就像一个连锁反应链条，我们扯动链条的一头，整个链条自然就会动起来，这样我们就可以推动肺癌的早发现、早诊断。”

   早期肺癌：过度治疗

   近年来，随着肿瘤内科的发展，人们对药物治疗的关注度逐渐提高，但有的医生在临床实践中会自觉或不自觉地出现偏差。例如，以前认为辅助化疗对ⅠB期NSCLC有效，但近来大量的研究证据表明这样治疗的益处并不大，从长远看化疗药物甚至会带来损伤。2008年发表的一项评价Ⅰ期肺癌辅助治疗疗效的研究对患者追踪了7年，发现死亡的患者大多不是死于癌症，而是化疗的毒副作用。“但是，我们很多医生仍然对ⅠB期患者进行辅助化疗，他们觉得把能用的治疗措施都用足了，患者出问题就不是他们的责任了，”吴教授认为，“这种行为并没有遵循循证医学证据，而是推卸责任。早期肺癌的过度治疗实际上也触及临床中的一个问题——医生是从保护自己出发，还是从患者利益出发。”

   局部晚期肺癌：治疗策略混乱

   “局部晚期肺癌的治疗目前是最乱、最不规范的，问题也最多。”吴教授用一句话概括了我国局部晚期肺癌的治疗现状，“就是先进的设备和落后的治疗策略之间的矛盾。”

   局部晚期肺癌一直是各学科非常关注的问题，因为外科、内科、放疗科都可以进行治疗。1995年，学术界总结认为多学科综合治疗模式是最好的。但现实却是并没有一种强有力的纽带在各学科间维系协调，造成了目前的混乱局面。在吴教授看来，局部晚期肺癌的治疗甚至有些退步，“2005年福建省肿瘤医院所作的荟萃分析，搜集到的文献都是比较同步放化疗和序贯放化疗，而2005-2009年发表的文献居然还有以单纯放疗、单纯化疗作为标准对照，这样的研究甚至还发表在我们的权威期刊上，这简直令人难以想象。”

   晚期肺癌：研究治疗不规范

   晚期肺癌治疗领域以内科治疗为主，吴教授认为我国的该领域临床研究还不够规范。例如，很多研究都标榜是“随机对照试验（RCT）”，但却未能阐述如何计算样本量，如何随机化分组，如何分层。另外，我国的临床研究，必须倡导多中心协作，现在国际上顶级的临床研究都是大规模多国多中心研究，而我国很多研究还停留在单中心数十例样本水平。
晚期肺癌治疗中的不规范问题很普遍。例如，很多证据已经明确显示，NSCLC一旦进入二线治疗，选择单药化疗就已足够，而临床上却经常采用含铂双药方案，一种方案效果不佳就马上换另一种。吴教授说：“要知道我们治疗NSCLC的武器并不多，如果不分青红皂白一下子把所有武器都用完，一旦患者疾病进展，我们就没有武器可用了。”又如，新的治疗方法出现后，大家就一拥而上，什么情况都用，比如靶向治疗。

   推行晚期肺癌的规范化治疗，单靠医生的自觉是非常困难的。吴教授透露，他们正在计划借助医疗保险来推动规范化治疗，比如靶向治疗若用于经规范检测显示有靶基因突变的患者，医保将全覆盖，如果用于没有突变的患者则将拒付医疗费用。目前，他们已经与广州市医保办初步达成共识，近期可能将在广州试行。试行一年后将进行药物经济学分析，看整体用药费用能否下降，患者能否得到最好的治疗。吴教授希望，如果这种模式能达到促进规范化治疗的目的，就可能向全省甚至全国推广，从而给老百姓带来更大的福祉。