－Elbert Hubbard

在过去的十年里，肿瘤坏死因子拮抗剂（TNF）用于治疗免疫介导的炎症性疾病例如类风湿关节炎和克隆病发现有显著的疗效。这些因子也能明显减少炎症以及能提高银屑病和银屑病关节炎病人的生活质量，虽然最近一些临床试验的荟萃分析认为病人用抗TNF抗体治疗后会增加患者严重感染和淋巴瘤的风险，但很多研究证明TNF阻滞剂相对是安全的。
不久以前，人们对TNF阻滞剂安全性问题焦点主要集中在病人应用后出现广泛的皮损的问题。而且患者有一些常见的皮肤症状包括皮肤感染，皮肤瘤，盘状狼疮，湿疹，血管炎和药物性皮疹。在类风湿关节炎，强柱，炎症肠病和Behc病的病例应用抗TNF治疗中，可能其中最复杂的皮损之一是银屑病，尤其是因为TNF是一个银屑病皮肤病损发病机理中一个中枢性分子。迄今为止，应用TNF阻滞剂后已报道了30例银屑病皮损的病例。最常见的是脓疱型牛皮癣，其中10例是寻常型牛皮癣，仅有一例是斑状牛皮癣，一例是斑状合并牛皮癣。在这些病例中有一半是应用英夫利昔单抗，有8例是应用阿达木单抗，8例是应用依那西普。病人出现皮损的时间是应用TNF拮抗剂12周左右。当TNF阻滞剂停用后，4个病例牛皮癣状皮损消失，1例病例病情能有进展。仅12例病例接受间断的病程改善药治疗包括来氟米特，硫氮磺胺吡啶，甲氨喋呤和硫唑嘌呤。总计，仅8例病例有个人或家族银屑病史其他病例既往银屑病史。最简单的解释是病人可能被误诊了，实际上有些类风湿关节炎病人是银屑病关节炎，强柱的病人是中轴性银屑病关节炎或银屑病合并强柱。但是类风湿关节炎病例都有典型的临床和放射学特征，而且这些病例存在类风湿病因子阳性。强柱病人符合纽约制定的强柱标准，仅25%的病人有银屑病史。
 
另外一个可能性是银屑病皮损是细菌感染引起的皮肤的表现。大量的文献证明支持细菌感染的作用以及细菌作为抗原加剧了牛皮癣和掌跖脓疱病的发病。没有一个病人先前有细菌性疾病史，或出现象发烧、白细胞增多、寒战等临床感染症状。滴状牛皮癣，链球菌感染是触发疾病发生的重要因素，仅观察到2例病人，先前没有咽炎和上呼吸道感染史。得出结论银屑病是用TNF阻滞剂一个反常的矛盾的不良反应。

虽然银屑病是多因素造成的疾病，但实际情况是一种特异的治疗方法能改善或加重同一种疾病的状况是非常少见的。而且，目前没有一种已知的治疗方法被证明是既有治疗作用又能引起同样疾病的药物。应该有更多合理的解释存在。
目前国内应用肿瘤坏死因子拮抗剂（TNF）治疗类风湿关节炎等风湿疾病也越来越广泛，对TNF的安全性还有很多方面值得我们去监测和认识。