银屑病关节炎（psoiastic arthritis,psa）是一种与银屑病相关的炎症性关节病变，过去人们曾经认为psa是银屑病合并类风湿关节炎。直到1964年美国风湿病协会正式命名为银屑病关节炎又名关节病性银屑病，确定它是一种独立的疾病，具有银屑病皮疹和关节炎症表现，该病是一种进行性、致残性的关节病。各国患病率不相同。男女患病比例相近。银屑病主要累及远端指间关节，可有轻微非破坏单关节炎，也可能发展迅速出现毁损性多关节炎，出现骨的溶解及关节强直，至于psa的预后也没有类风湿关节炎那样明确。

由于目前对银屑病关节炎的发病机制还不十分明确，所以对其的治疗也一直困扰着风湿科医师。由于psa与类风湿关节炎有着类似的免疫紊乱，因此目前传统的psa的治疗方案基本同类风湿关节炎相同。传统治疗方案包括：非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，nsaids）；改变病情的抗风湿药（disease modifying anti-rheumatic drugs dmards）及糖皮质激素等。但目前尚无足够证据表明这些药物能够阻止psa关节病变的进展，但对于严重的病变上述治疗的效果往往不理想。由于银屑病关节炎有关节和皮肤两者病变，真正有效的治疗应使两者均能达到缓解。随着目前银屑病关节炎的发病机制的探究，现在一些具有靶位特异性的生物制剂已经开始在临床上应用，并且取得了令人振奋的效果。

1  非甾体抗炎药物

对于症状轻微的非破坏性的单关节炎，ndsaids药物仍可作为首选，可以用于改善关机炎的症状及功能，但目前没有研究证明其能阻止关节病变的进展。sarzi等[1]的随机双盲对照试验，应用尼美舒利和安慰剂治疗80例患者，4周后尼美舒利组在关节压肿痛数、疼痛得分的疗效显著高于安慰剂组及低剂量组，但银屑病皮损面积和严重程度指数（pasi）和血沉却无明显变化。

2  改变病情抗风湿药

目前对于psa的治疗目前已经达成共识，就是治疗ra的dmards均适用，且对于每种药物均有相关报道证明其有效。临床上广泛适用的是mtx、sasp、csa。

2.1 mtx  mtx用于治疗psa已经长达40余年，对单关节炎型及多关节型的病人的皮肤和外周关节病变均有效。已有多项研究表明mtx对银屑病皮损和外周关节病变均有显著疗效，且安全性好，与其他dmards相比，很少因不良反应而停药。但目前缺乏mtx对psa中轴关节病变有效的证据。mtx亦不能阻止关节的放射学进展。关于其用量，小剂量mtx（7.5mg-15mg/周）虽没有高剂量快速明显的效果，但更安全。治疗期间应重点监测肝肾功、血液等的毒性。在用药前也应该对患者进行体检，了解是否有用药禁忌症。在多数情况下该药是温和的。

2.2 sasp：对于脊柱炎型psa,sasp的疗效似更明显。一项回顾性研究观察100例病人[2]。分别给予sasp、mtx、金制剂、羟氯喹治疗的是36、41、43、17例，肯定了sasp与mtx在psa的治疗价值。sasp的副作用轻微，主要副作用是消化道反应、皮肤过敏等。

2.3 csa  1979年csa用于银屑病的治疗，对各型均有效。随着对psa治疗的研究，越来越多的医生尝试将csa用于治疗难治性psa。一项研究显示[3]csa对65%psa皮肤病变有效，最早在2周时即开始起效，对活动性关节炎最佳疗效在治疗18周后出现。至于毒副作用的研究曾有报道[4]显示：60例psa患者2年观察到的副作用有高血压、多毛、肾损害、牙龈增生、胃肠道副作用等，所以csa有效，但必学掌握好适应证而且密切观察副作用。

2.4 其他  有关dmards联合治疗的报道相对较少。国内报道[10]sasp与mtx联合治疗银屑病关节炎20例，随访2年以上的总有效率为85%，认为早期联合治疗能明显改善全身症状，延缓病情进展。

3  糖皮质激素

糖皮质激素一般不主张用于psa病人，因为停用时有可能加重皮损病变。关节腔内注射长效糖皮质激素能暂时缓解关节与滑膜炎症。一般将口服小剂量糖皮质激素仅用于等待病情改善、其他药物起作用之前的过渡治疗。

4  生物制剂

目前psa的发病机制的很多研究证明psa是由于机体免疫系统的紊乱介导产生大量活化的t细胞， t细胞产生大量tnf-α，tnf-α是前炎症因子，能将炎症因子趋化至皮肤和关节等处，以致在局部产生炎症反应。患者关节液中可以检测到高水平的tnf-α，其能促进基质金属蛋白酶和胶原酶的释放，导致关节软骨的破坏。基于上述发现，生物制剂用于治疗psa就有了一定的理论依据。现在用于治疗psa的生物制剂主要分为以下三类：抗tnf-α的生物制剂、阻断t细胞活化的药物、抗细胞因子的药物。目前研究较多的是tnf-α的拮抗剂，包括依那西普（etanercept，）和英夫利昔单抗（inflixmab，）、阿达木单抗（adalimumab，）、奥那西普，现临床上使用的是前三种。

4.1依那西普  依那西普是一种完全人源化的重组ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，与内源性的可溶性受体相似，该药与可溶性的tnf-α以及细胞表面的tnf-α高亲和结合并中和其作用，阻碍其与细胞表面受体结合既而阻断了进一步的炎症级联反应，从而阻断了病情的发展。该药于2002年1月被fda核准用于治疗psa，这是基于两个随机双盲的安慰剂对照研究。mease等[5]在2000年发表了一项研究结果， 60例银屑病和psa患者，治疗组予以etanercept（25mg皮下注射 2次/周），患者acr20达标者为22例（73%），对照组仅4例（13%）。治疗组pasi改善的中位数为46%，而对照组仅9%。在mease[6]进行的ⅲ期临床研究中，共205例确诊的早期psa患者，使用剂量是每次25mg,每周2次，24周后，治疗组acr20达标比例50%，而安慰剂组只有15%，pasi改善中位数治疗组为42%，而安慰剂组为0。同时显示了良好的耐受性。一年后对比x光片，治疗组与安慰剂组比较，明确显示了依那西普可以缓解甚至一定程度扭转关节病变的进展。依那西普的局部注射点反应是较常见的不良反应，局部可出现红斑、水肿伴瘙痒，一般出现在使用的早期， 2～3天后可逐渐消退，目前报道的与依那西普相关的常见不良反应轻微，耐受性好，很少需要停药。

4.2英夫利昔单抗  英夫利昔单抗是人/鼠嵌合的抗tnf-α的单克隆抗体，其与可溶性和细胞表面的tnf-α高亲和结合，使tnf-α的活性丧失。由于目前对于英利昔单抗治疗psa疗效的评价只限于小样本的研究，尚无随机对照试验的研究结果，所以就其疗效的评价有待于进一步研究观察。目前发现英利昔单抗的不良反应有：严重的过敏反应，肝毒性等。

4.3 阿达木单抗  阿达木单抗是完全人源化的单克隆抗体，体外实验观察到其与可溶性的tnf结合，进而抑制tnf与细胞表面的tnf受体结合以达到其抗tnf的作用，目前还不知道其是否与细胞表面的tnf结合。在一项313例psa患者的对照研究中[7]，试验组（151例）给予阿达木单抗（40mg 隔周皮下注射），6个月后试验中疗效显著优于对照组，57%患者达到acr20改善，达到pasi改善50%、75%、90%的患者数分别占75%、59%、42%。而不良反应发生率与安慰剂组相似。

4.4 奥那西普  奥那西普则与血清和滑囊液中的tnf-α发生抗原抗体反应，固定其中游离的tnf-α结合，限制其发挥作用。奥那西普ⅱ期临床试验报道[8]试验组acr改善率67%，对照组31%，psarc改善率86%，对照组45%，但对照组的acr、psarc的改善率均较高。
目前在美国和欧洲已经批准依那西普和英夫利昔单抗、阿达木单抗治疗银屑病关节炎，尤其对于那些严重的活动的但对于传统的dmards药物治疗效果不满意银屑病关节炎患者更作为首选。

总之，目前psa的治疗基本原则与类风湿关节炎有一定的相似之处。大部分的psa的治疗仍以传统治疗为主，具有靶位特异性的生物制剂（如tnf-α）正试用于临床，初步显示出其良好的疗效和安全性，部分psa对nasiad、dmard或两类药物合用疗效不佳时，已有大量研究表明使用生物制剂特别是依那西普和英夫利昔，已经显示出其显著的治疗价值，并初步显示出会阻止关节的破坏，虽然目前该药尚未出现明显严重的副作用，但使用时间只有几年的时间，所以还要继续观察，它的副作用的研究有待继续追踪研究。

【参考文献】
  1. clark dw,coulter dm psoriasis associated with rofecoxib[j].arch dermatol ,2003,139:1223.

2. marguerie l,flipo rm,grardel b,et al.use of disease-modifying antirheumatic drugs in patients with psoriatic arthritis.bone spine,2002,69:275-281.

3. raffayova h,rovensky j,malis f.treatment with cyclosporine in patients with psoriatic arthritis of clinical assessment[j].int j clin pharmacol res,2000,20:1.

4. sarzi-puttini p,cazzola m,panni b,et al. long-team safely and efficacy of low-dose cyclosporine a in severe psoriatic arthritis.rheumatol int,2002,21:234-238.

5. mease pj,goffe bs,metz j,et al.etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis:a randomized trial.lancet,2000,356:385-390.

6. mease pj,kivitz a,burch f,et al.improvement in disease acrivity in patients with psoriatic arthritis reciving etanercept:results of a phase 3 multicenter clinical trial.arthritis rheum, 2001,

7. mease p,glandman d,ritchlin c,et al.adalimumab therapy in patients with psoriatic arthritis:24-week results of a phase iii study[j].arthritis rheum,2004,50:4097.

8. nikas sn,drosos aa.onercept.serono[j].curr opin investing drugs,2003,4:1369.