中国抗癌协会临床肿瘤学专业协作委员会（CSCO）近日在北京举办了2009年CSCO乳腺癌高峰论坛。在会上，来自北京协和医院乳腺疾病诊疗中心的孙强教授针对乳腺癌外科治疗并发症、保乳手术和新辅助治疗等方面的相关问题进行了探讨。

  前哨淋巴结活检尚不宜全面推广

  乳腺癌改良根治手术后的常见并发症之一是上肢水肿。如何减少上肢水肿？孙教授指出，规范地进行腋窝淋巴结清扫（ALND）很重要，前哨淋巴结活检（SLNB）替代ALND也是一种方法。

  现在很多指南把SLNB作为腋窝淋巴结分期的首选方法，对此孙教授质疑“SLNB是否适用于所有患者”。他说：“2009年圣加伦（St. Gallen）乳腺癌会议上，69%的专家不赞成对存在微转移（MM）或孤立肿瘤细胞（ITC）的患者行SLNB。由于SLNB存在一定的假阴性，若行ALND致上肢严重并发症的机会小于10%，则行SLNB并不合算。我们目前认为，SLNB更适用于单个病灶≤1 cm的早期浸润性乳腺癌、原位癌（如导管内癌、小叶原位癌）及某些特殊病理类型癌（如黏液癌）患者以及老年患者等手术耐受差的人群。”

  孙教授指出，现阶段国内对MM和ITC的检测水平还很有限，假阴性率很高。在目前检测手段还不规范的情况下不应完全照搬国外经验普及SLNB，而应将重点放在推广规范的ALND、降低手术并发症上。

  保乳手术安全可行

  孙教授说，保乳术近年来已是治疗乳腺癌的常规手段，其目的是在保证根治疾病的基础上提高生活质量。NSABP B06和Milan研究的结果已经证明，全乳腺切除术+ALND与肿块广泛切除+ALND比较，患者的无疾病生存（DFS）、总生存（OS）无显著差异，因此保乳术是安全的。“目前我们的共识是，在保证切缘阴性的情况下，保乳术+放疗可安全替代全乳腺切除术。在保乳术中，局部复发并不影响远期生存。”孙教授说，“手术切除范围过大会影响乳腺外形。现在的共识是，不管是导管内癌还是浸润性癌，切缘距瘤缘＞1 cm即为安全，浸润性癌如＞2 mm也可接受。”在确保完整切除的前提下，推荐环乳晕切口。

  在谈到保乳术适应证时，孙教授认为，在保证根治的前提下，除乳腺多中心病变、X线摄影提示病灶广泛癌性沙砾样钙化、反复扩大切除切缘仍为阳性、有放疗禁忌证和妊娠期、哺乳期乳腺癌外，综合患者年龄、遗传、淋巴结状况、术后美观效果和患者意愿等因素可考虑保乳术。他强调，要充分尊重患者意愿，无保乳意愿者不应诱导其保乳，不能刻意追求保乳率。对于有强烈意愿者，应创造条件，在首先保证安全性的基础上，可适当扩展保乳手术适应证，尽可能多地保存患者自体乳腺组织，从而达到最佳的美观效果。

  新辅助治疗仍存争议

  孙教授认为，虽然新辅助治疗在缩小肿瘤、便于手术操作方面存在优势，但新辅助治疗延长了机体带瘤时间，使治疗无效者延误了手术时机，让一些能手术者失去手术机会，能保乳者失去保乳机会。此外，新辅助治疗还涉及过度治疗问题，影响预后判断和治疗方案选择。

  对于把新辅助化疗作为“药敏试验”，孙教授指出，新辅助化疗中往往采用一种方案，没有同其他方案进行比较的机会，因此无法看出究竟哪一种方案更有效。若治疗无效而换药，则又有超过50%的患者要冒治疗再次无效的风险致肿瘤严重进展。故将新辅助化疗用作“药敏试验”指导术后治疗方案制定，需要在患者的治疗代价和获益间进行权衡。

  另外，B-18研究表明，术前化疗组和术后化疗组患者DFS、OS无显著性差异，术前化疗组获得病理学完全缓解（pCR）者的DFS和OS优于非pCR者。对此结论，孙教授认为应解读为，新辅助化疗只是把原本就对化疗敏感、预后较好的患者提前筛选了出来，这部分患者接受术后化疗效果也较好，其生存率并未改变，因此将pCR作为新辅助治疗的目标不合理。