起始联合治疗 助早期达标

   单药剂量滴定治疗或联合治疗是目前最常采用的两种高血压治疗策略。最新研究显示，联合治疗可以更好地降低患者血压。与单药剂量加倍相比，增加1种其他类型降压药可使血压降幅增加5倍（图1）。而且，联合用药可以减少增加药物剂量所致的副作用上升。因此，为了更好地降低患者血压，联合治疗更为合适。

   大型临床研究（VALUE、ASCOT等）显示，早期降压可以带来更多心血管保护益处，因此为提高患者早期血压达标率，联合治疗应用于高血压患者的起始治疗。如表1所示，起始联合治疗得到全球众多权威指南的推荐。

   而使用固定复方制剂用于联合治疗，可以减少患者服药种类，提高患者对治疗的依从性，效价比也更好。

   固定复方制剂提高依从性须根据患者具体情况选择药物组合

   数项研究已提示，起始联合治疗可大幅提高血压控制率（图2），为患者带来更多保护。据此，起始联合治疗在各国高血压指南中，均得到广泛推荐（表1）。而与处方联合相比，固定复方制剂可减少服药数，显著提高患者依从性，并减少副作用，增强耐受性，因此同样得到了各国指南的大力提倡。

   但是，不同的药物组合适用于不同人群，须根据患者具体情况选择固定复方制剂。美国糖尿病学会（ADA）指出，对糖尿病伴高血压患者的治疗方案中，必须包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），若须进一步控制血压，可加用利尿剂。美国肾脏基金会（NKF）也强调，对于糖尿病肾病伴高血压的治疗，应使用ACEI或ARB，常与利尿剂合用。

   ARB+氢氯噻嗪（HCTZ）适用于以下情况：中危高血压患者；需2~3种药物才能控制血压的大多数中、重度高血压；老老年高血压；伴糖尿病的高血压；卒中二级预防；血压已获长期控制者的维持治疗。

   而ACCOMPLISH研究证实，对于高危或极高危患者（既往发生过心肌梗死、因不稳定心绞痛住院或接受冠脉重建，有卒中、周围动脉闭塞性疾病、糖尿病史或合并慢性肾病），肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂＋钙拮抗剂（CCB）更合适，因其对终点事件的减少优于RAS阻滞剂+利尿剂。

   ARB+噻嗪类利尿剂高盐摄入致高血压患者的理想选择

   研究显示，高盐饮食不仅是简单地升高血压，还会引起许多独立于血压升高的损害，如增加左室质量指数，增加动脉厚度和僵硬度，导致冠脉和肾动脉狭窄，增加血小板聚集敏感性等。这些损害会进一步增加患者心血管风险，因此，对于高盐饮食的高血压患者，选择合理的降压药尤为重要。

   高盐摄入所致血压升高机制包括血管阻力与容量机制，而ARB+HCTZ可产生双重阻断作用，是高盐摄入高血压患者的理想选择。

   在2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南和2009年日本高血压学会（JSH）指南中，ARB+噻嗪类利尿剂均被推荐为首选联合降压方案之一。

   图1联合治疗降压效果优于单药剂量加倍

   图2起始联合治疗大幅提高血压控制率

   图3 氯沙坦/氢氯噻嗪（80/12.5 mg）降压疗效与氨氯地平（2×5 mg）相当

   表1 起始联合治疗得到众多权威指南推荐
   表2 美国FDA批准的不同ARB的适应证

   高血压发病机制具多元性：RAS、交感神经系统过度激活及水钠潴留均可致血压升高，因此各国指南均指出，大多数高血压患者都须联合治疗来降压达标，其中ARB + 噻嗪类利尿剂是一类被广泛推荐的组合。这两类药联合可双重阻断高血压形成的血管阻力机制与容量机制，协同降压、减少副作用。

   2007年《新型固定剂量降压制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识》指出：对于老年收缩期高血压患者、合并糖尿病或代谢综合征患者，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合作为初始和维持降压治疗的选择药物；对于新诊断高血压患者，可使用ARB/HCTZ固定剂量联合作为初始治疗；对于血压已得到长期控制的高血压患者，可使用ARB/HCTZ固定剂量联合进行维持治疗。

   荟萃分析显示，缬沙坦/HCTZ降压疗效优于其他同类药物。临床试验证实，缬沙坦/HCTZ具有很好的降压疗效，与目前公认的强效降压药物CCB相当（图3）。VELOCITY研究也显示，高血压患者接受缬沙坦/HCTZ（160/12.5 mg）治疗2周，血压即可达标（从161.0 mmHg降至138.4 mmHg）。

   此外，缬沙坦/HCTZ具有强大的心血管保护作用。其基础成分缬沙坦是目前唯一同时拥有FDA批准的高血压、心力衰竭及心肌梗死后治疗3项适应证的ARB（表2），也是在2009 ACC/AHA成人心力衰竭指南中，唯一在心力衰竭ABC三期均拥有适应证的ARB。

   总之，缬沙坦的心血管保护作用，以及缬沙坦/HCTZ良好的降压疗效，将为广大高血压患者带来更多益处。

   利尿剂是高血压治疗一线药物，合理使用利尿剂不但可提高血压控制率，还可带来心血管保护效益。

   利尿剂具有双重降压机制：在使用初期，其主要通过排钠利尿降压；随时间延长，通过Na+-Ca2+交换机制使胞内Ca2+减少，降低血管平滑肌细胞表面受体对血管收缩物质的亲和力与反应性，并增强其对舒张血管物质的敏感性，减低血管阻力而降压。

   ALLHAT研究证实，对于致死性冠心病或非致死性心肌梗死联合终点，小剂量噻嗪类利尿剂疗效与CCB或ACEI并无差别。同时，小剂量利尿剂与赖诺普利相比，可使心血管事件发生率降低10%，卒中和心力衰竭风险分别降低15%和19%；与氨氯地平相比，可使心力衰竭风险显著降低38%。而对12550例患者为期6年的观察显示，长期使用小剂量利尿剂是安全的，不会增加糖尿病发病风险。

   基于以上研究结果，JNC 7 明确指出，无论是1期还是2期高血压患者，起始降压治疗都应以噻嗪类利尿剂为基础。