早期发现癌症，在可治疗阶段早期干预癌症以降低死亡率是癌症筛查的主要目的。过去20年，这样的观念逐渐深入人心，乳腺X线检查、结肠镜检查等癌症筛查技术也随之推广普及。然而近几年，不断有研究指出，有些癌症筛查虽然增加疾病的检出率，却未能降低死亡率，还可能带来过度诊断和治疗的问题。

  让我们先来看这样一组数据：

  美国有前列腺癌危险的男性中约50%接受前列腺特异抗原（PSA）检查，40岁以上女性约70%近期内接受过乳腺X线检查；美国男性一生中前列腺癌的发生率在1980年为1/11而如今为1/6，美国女性一生中乳腺癌的发生率在1980年为1/12而如今为1/8。这样大面积的人群筛查提高了癌症的人群检出率，但对降低疾病相关死亡率有没有帮助？

  令人遗憾，答案恐怕是“没有”。近期，《美国医学会杂志》[JAMA 2009，302（15）：1685]发表了美国加州大学旧金山分校的埃瑟曼（Esserman）等的文章，指出近20年来在普通人群中大举筛查乳腺癌和前列腺癌，虽然提高了这些癌症的检出率，但似乎未能降低这两种癌症所致的死亡率。

  结直肠癌和宫颈癌：筛查降低死亡率

  与上文所述的筛查结果形成鲜明对比，结直肠癌和宫颈癌的筛查可以早期发现恶性病变，有助于降低疾病相关死亡率。

  结肠镜筛查结直肠癌能够有效降低结直肠癌的发生率和死亡率。美国一项研究[Clin Gastroenterol Hepatol 2009，7（7）:770]纳入了715例平均年龄61岁的结肠疾病患者，平均随访8年，研究结肠镜筛查对于预防结直肠癌的效果。结果发现，结肠镜筛查使得该平均风险人群的结直肠癌发生率降低了67%，死亡率降低了65%。

  对适龄女性定期筛查宫颈上皮内瘤变（CIN）和人乳头状瘤病毒（HPV）感染有助于早期发现恶性病变。英国一项研究（BMJ 2009，339:b2968）纳入了29个中心的4012例年龄20～69岁患恶性宫颈癌的女性，每例患者有2名年龄和居住条件匹配的对照者，探索对不同年龄女性进行宫颈癌筛查对于降低死亡率的效果。结果发现，对40岁以上女性，筛查减少了40%的宫颈癌；对于64岁女性，筛查减少80%的宫颈癌。筛查对预防恶性癌症尤其有效。研究者认为，在40岁以上女性中筛查宫颈癌可早期发现恶性病变，有效降低宫颈癌死亡率，且不会增加对良性病变的过度治疗，可以说是找到了筛查的“平衡点”。

  前列腺癌和乳腺癌：筛查徒增发现率

  一项调查显示，美国2个前列腺癌筛查率和诊断率相差2～4倍的州，前列腺癌相关死亡率竟然相当[BMJ 2002，325（7367）：740]。这不得不让人质疑前列腺癌筛查的作用。

  正如文章开头所述，对前列腺癌和乳腺癌的筛查增加了这两种疾病的发现率。但发现的大多属于进展缓慢或不易进展为严重恶性肿瘤的病变，而有些已经转移的前列腺癌和进展快速的乳腺癌（在相邻两次筛查之间快速生长的间期癌）并不容易在常规筛查中被发现，而这些癌症的死亡危险往往较高。这从一定程度上解释了为何前列腺癌和乳腺癌常规筛查不能降低死亡率。例如，在大规模乳腺癌筛查开展前，原位导管癌很不常见，但现在诊断的乳腺癌病例中，25%～30%属于这种类型。临床上目前认为原位导管癌是癌前病变，标准疗法是切除加辅助治疗。但近20年对原位导管癌的治疗并没有降低侵袭性乳腺癌的发生率。

  另一方面，对这些癌症的常规筛查可能带来一个过度诊断和治疗的问题。因为被发现了的乳腺癌或前列腺癌，尽管处于进展缓慢的较早期阶段，但患者仍要经历“癌症”这个“宣判”以及与之相关的心理负担。不可避免地，有些患者会要求将这些低危病变清除，承受本不必要承担的治疗痛苦与风险。美国一项调查显示，全国性乳腺癌筛查使得乳腺癌的过度诊断率达到1/3，其中有些被诊断的肿瘤可能会自行消退。

  寻找平衡点：筛查高风险癌症

  综上所述，筛查癌症的目的不是简单的“早期发现、早期干预”，而是于早期发现恶性病变或可能进展为恶性肿瘤的病变。只有达到这样的筛查效果，才有可能真正降低某种癌症相关的死亡率。研究者据此提出，如果一种筛查方法能够有效区分低风险病变和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，增强对高风险患者的预防、筛查、诊断、治疗等，那才是合理的筛查策略（如图）。

  首先是找到有效的生物标志物。PSA用于筛查前列腺癌受到诟病已久，原因是PSA检测的敏感性和特异性不高，容易造成假阳性等。因此，人们应该致力于寻找更有效的生物标志物，以用于相关疾病的筛查，不仅满足于找出有癌症危险的患者，更要找出疾病进展快、易患恶性肿瘤的患者。

  目前已经有一些用于预测和评估乳腺癌患者预后的工具，这有助于临床决策时指导治疗方式的选择。对于高危患者可采取更积极的治疗方式，有助于减少“全人群统一”的干预模式，减少对低危患者的过度治疗。理想的筛查模式中也应包含这个“危险分层、依层治疗”的理念。

  筛查相关的危险和创伤在筛查开始之前就应告知患者。还应该详细了解其所处癌症的危险层及相关治疗的风险与益处。例如，对前列腺癌患者可综合各种危险因素评估其危险的高、中、低层次，将比只考虑PSA水平更加有用。这样的评估方式可帮助医师有针对性地筛查、诊治高危患者，从而降低疾病的死亡率。

  总之，当前对乳腺癌和前列腺癌的筛查方式只增加低风险病变的发现率，未改变疾病死亡率的筛查方法，显然是不符合经济效益和社会效益的。人们应该加强研究，依据上图中的思路改进当前的筛查模式，达到降低这些癌症相关死亡率的筛查目的。