银屑病是皮肤科常见的炎性皮肤病，虽然临床上有诸多的治疗药物及方法，但仍没有彻底根治的方法，使该病反复发作，迁延不愈。近年来，随着对银屑病发病机制的深入研究，随着药物学及相关学科的发展，在银屑病治疗领域已出现了不少新的药物及方法，现将进展情况综述如下。

一、 抗细胞因子的抗体治疗
近年来研究已证实银屑病的发病与免疫异常有明显关系，表现在免疫细胞活化、细胞因子释放、免疫表型及免疫球蛋白的异常表达等方面。目前已发展了特异性抗体来中和、封闭及调节上述异常，在治疗银屑病中显示出良好的作用。为降低鼠单克隆抗体的免疫源性，目前已普遍采用分子生物学技术产生出了人源化的单克隆抗体，增加了其临床的应用性。

（一）抗TNF－α抗体：

1.英利昔单克隆抗体（Infliximab, Remicade）：该药由美国FDA 1998年批准上市，是一种人－鼠嵌合的抗TNF－α的单克隆抗体，可与TNF－α高效结合而阻断其与相应受体结合发挥作用［1］。Chaudhari等[2]采用英利昔单抗 5 mg/kg 及10 mg/kg 分别治疗了11例斑块型银屑病，10周后二组各有 82％及73％的患者PASI积分下降了75％。近年Ogilvie[3]用该药治疗银屑病型关节炎也取得了满意的效果。

2. 依那西普（E1tanercept，Enbrel），该药是由人P75 TNF 受体与人IgG1的Fc段组成的融合蛋白，与TNF结合从而阻断其作用。Mease等[4]用依那西普皮下注射每周2次、每次 25 mg 治疗斑块型银屑病及银屑病型关节炎患者，12周后斑块型银屑病46％的患者PASI积分下降≥50％，而银屑病型关节炎则有87％好转。表明该药在治疗银屑病中有效。

（二）抗CD4抗体：CD4受体主要存在于T淋巴细胞表面，该细胞的活化在银屑病发病中起着重要作用。Bachelez[5]用人源化的抗CD4单抗治疗对其他药物抵抗的斑块型银屑病患者，疗程4周，平均下降了46％，取得了较满意的疗效。

斑块型银屑病
（三）赛尼哌（Daclizumab, Zemapax）：为人源化的抗CD25抗体，与CD25分子结合后，阻断IL－2的作用，从而抑制T细胞活化。Krueger等[6]采用赛尼哌静脉注射治疗19例斑块型银屑病，治疗8周后PASI积分平均下降了30％，同时发现注射药物1小时后外周血T细胞的CD25分子被封闭，12周后表达CD25的T细胞平均减少了44.8％。该药使用中无明显不良反应。作者提出如将该药与其他免疫抑制剂合用，可能会进一步提高疗效。
（四）依法利珠单抗（Efalizumab, hull24, Xanelim），是抗CD11a的人源性单抗，CD11a
是T细胞表面的LFA－1的α链，LFA－1与抗原递呈细胞表面的ICAM结合，可以抑制T细胞的活化、移行及细胞毒作用。Gottlieb[7]用依法利珠单抗治疗了31例中重度斑块型银屑病，取得满意疗效。Gottlieb等[8]用三个不同剂量（0.1 mg/kg，0.3 mg/kg，0.3~0.6~1mg/kg）治疗了39例斑块型银屑病，发现PASI积分在三组中分别下降10％、45％及47％。该药使用中不良反应轻，主要有寒战、腹部不适、头痛及发热等。

（五）昂他克（Denilenkin, Diftifox，DAB389 IL－2，Ontak）：为抗IL－2R的融合蛋白，与活化T细胞IL－2R的结合力比静止T细胞高1000倍，故能选择性作用于活化的T细胞，促进细胞死亡。Martin等[9]采用不同剂量（0.5μg/kg， 1.5μg/kg及5μg/kg）昂他克治疗35例严重斑块型银屑病，发现5μg/kg剂量组，8周后46.7％（7/15）的患者PASI积分下降≥50％。该药常见的不良反应包括发热、疲劳、背痛、恶心及呕吐等。

（六）阿法赛特（Alefacept，LFA－3 Tip，Amevive）：由LFA－3膜外区与人IgG1 Fc段组成的抗T细胞CD2的重组蛋白，与CD2＋细胞结合后促进细胞内级联反应，引起细胞凋亡。此外该药还可阻断CD2与LFA－3结合，减弱T细胞活化及协同刺激作用，Ellis等[10]采用不同剂量（0.025 mg/kg，0.075mg/kg及0.15mg/kg）的阿法赛特治疗229例斑块型银屑病，疗程12周，随访至24周，结果显示疗后2周3个剂量组（共170例）的病情改善率明显高于对照组（59例），疗后12周治疗组中28例皮损全部或几乎全部清除，而对照组中则仅有3例皮损全部清除。该药使用后耐受性好，平均缓解期10个月左右。

（七）抗IL－6R单抗：阻断IL－6与IL－6R结合，从而抑制IL－6刺激角质形成细胞增生及介导炎症反应的作用。Ogata等[11]用人源化抗IL－6R单抗治疗了少许斑块型银屑病患者，在其初步的研究中取得了良好疗效。

（八）抗IL－12抗体：IL－12在银屑病的发病中可能有促进TNF－α及IFN－γ的产生，刺激T细胞活化、增殖，诱导Th1细胞亚群形成作用，而抗IL－12单抗在动物试验中表明有抗皮损形成的作用[12]。
此外，针对T细胞活化及免疫反应其他环节的抗体也正在临床试验及开发研制中，包括抗 IL－8、CD6、CD3，抗TGF、IFN－γ、抗血管内皮生长因子及L选择素的抗体等，相信这些抗体可能在银屑病的治疗中会有一定的疗效。

银屑病患者甲的“顶针样”改变

二、系统用免疫抑制剂

（一）他克莫司（Tacrolimus, FK506）是一种大环内酯类的免疫抑制剂，该药能够抑制包括IL－2、3、4、GM－CSF、TNF－α、IFN－γ等在内的细胞因子产生，抑制T细胞活化及增殖，同时还能抑制组胺、5－羟色胺及白三烯的释放，欧洲完成的多中心临床试验［13］，采用双盲安慰剂对照，治疗了50例中重度斑块型银屑病，口服他克莫司0.05～0.15mg/kg/d，治疗6周及9周时，治疗组疗效明显高于对照组，且副作用轻微，认为他克莫司是治疗顽固性严重银屑病的有效方法，且耐受性好。

（二）匹美克莫司（Pimecrolimus, ASM 981，SD2 ASM 981，Elidel）是大环内酯类药物，属子囊素（ascomycin）衍生物，该药具有特异性抑制炎性因子的释放，抑制T细胞活化，具有免疫抑制及免疫调节作用。Rappersberger［14］采用双盲安慰对照，用不同剂量（5 mg/d，10 mg/d，20 mg/d，40 mg/d， 60 mg/d）治疗50例慢性斑块型银屑病患者，结果，40 mg/d及60mg/d二组的PASI积分分别下降了60％及75％。

（三）麦考酚酯（Mycophenolate mofetil，Cellcept, 霉酚酸酯，骁悉）该药可以抑制嘌呤的代谢过程，最终抑制DNA的合成。同时还可抑制T细胞与内皮细胞的粘附，阻断炎细胞的浸润过程。Haufs［15］用麦考酚酯治疗14例寻常型银屑病，治疗量1 g每日2次，一周后加至1.5g，每日2次。治疗4周取得了满意疗效，随访3个月未见复发。Geilen［16］用此药治疗了2例严重的红皮病型银屑病，给予麦考酚酯1 g，每日2次，3周后改0.5 g，每日2次，6周后取得了满意效果。

（四）来氟米特（Leflunomide, Arava ,爱若华）, 是一种新型的抗炎及免疫调节剂，可以抑制嘧啶的合成途径，抑制核因子КB的活化和基因表达，抑制抗体的产生和分泌，体外试验表明来氟米特的活性代谢产物A77 1726能够抑制上皮细胞的DNA合成，抑制EGF受体的磷酸化及细胞生长。Reich等［17］用来氟米特治疗重型银屑病关节炎，开始治疗的前3天，每日 100 mg，后改为每日20 mg，疗后3个月，病情明显好转，皮损及关节症状明显改善。

（五）雷帕霉素（ Rapamyein, Sirolimus, 西洛莫司） 该药为第三代子囊菌素，能够抑制T细胞的增殖，抑制S6激酶的活性。报告用雷帕霉素3mg/m2体表面积/d合用小剂量的环孢素1.25mg/kg/d，治疗斑块型银屑病，其疗效与环孢素5mg/kg/d相同，但雷帕霉素没有环孢素的高血压及肾毒性的不良反应。

三、外用药物
（一）他克莫司：该药除可系统应用外，还可外用，避免了系统应用带来的一些不良反应。Remitz等［18］用0.3％他克莫司霜治疗了16例慢性斑块型银屑病患者，采用自身盲法安慰剂对照，外用每2～3天封包一次，疗程2周，结果显示他克莫司霜的疗效明显优于对照组。也有研究认为该药治疗银屑病的疗效与皮质类固醇及卡泊三醇相近，并可用于面部，没有产生红斑及色素沉着等不良反应。
（二）匹美克莫司：该药系统应用治疗银屑病取得了满意的疗效。外用安全性高，不引起皮肤萎缩、无明显刺激等不良反应，可用于面部及皮肤皱褶部位，也适用于儿童。但该药分子量大，局部应用皮损需去鳞屑或封包处理，可提高疗效。

（三）维生素D衍生物：这类药物具有抑制表皮增生，促进正常角化及抑制炎症过程的作用。主要用于慢性斑块型银屑病。0.05％的卡泊三醇（Calcipotriol）有软膏、霜剂及溶液，后者多用于头皮银屑病，临床研究表明卡泊三醇临床有效率较高，但起效略慢，平均6～8周才有明显疗效，主要不良反应是局部皮肤刺激，用于面及间擦部位更易发生。他卡西醇（Tacalcitol）外用刺激的不良反应少，安全性高。近来问世的马沙骨化醇（Maxacalcitol）正在临床试验中。维生素D衍生物与皮质类固醇或光疗合并使用可以提高疗效，减少刺激的不良反应，减少光疗的剂量。

斑块型银屑病

（四）他扎罗汀（Tazarotene）：为第三代外用维A酸药物，主要通过抑制增生，促进表皮正常分化及抗炎的环节治疗银屑病。外用他扎罗汀有较好的药代动力学特点，避免了系统用药的诸多不良反应。现有的临床试验表明他扎罗汀的疗效类似于皮质类固醇及卡泊三醇，用后缓解期长，与皮质激素及光疗合用可提高疗效，减少皮质激素的致皮肤萎缩作用，减少光疗的使用剂量。外用的主要不良反应是皮肤刺激及光敏现象。

	＜服用前＞		＜2周后＞

（五）辣椒辣素（Capsaicin）为天然的植物碱，辣椒辣素可以抑制P物质参与的炎性过程。Ellis等［19］进行了大样本的临床观察，共治疗了197例伴有瘙痒的银屑病患者，并与赋形剂进行了双盲对照，结果显示治疗组有82％的患者皮损消退或显效，而对照组则仅有33％的患者达到这一效果，二组间有高度显著差别。该药外用主要的不良反应是皮肤刺激。

（六）地蒽酚（Dithranol, Anthralin）这是治疗银屑病的一种老药，近来对其疗法进行了改进，提出了递增浓度疗法、短期接触疗法、合并用药疗法及封闭治疗，以期达到提高疗效、减少外用地蒽酚所发生的刺激不良反应的目的。此外，在地蒽酚的制剂中也进行了改进，发展了脂质体及微囊化的地蒽酚，开发了10-丁基地蒽酚，在保留地蒽酚疗效的同时，减少了不良反应。地蒽酚与皮质激素及光疗合用，也能提高疗效，减少不良反应。

(七) 糖皮质激素：糖皮质激素外用目前仍是临床上治疗寻常性银屑病最常用的方法之一，低效糖皮质激素虽然不良反应少，但疗效不够理想。强效糖皮质激素虽然疗效好，但长期外用的不良反应较多。近来，一种新的糖皮质激素即糠酸莫米松霜用于治疗银屑病取得满意的效果，该药临床及血管收缩试验证明其疗效相当於中高效外用皮质激素制剂，但系统及局部不良反应类似于低效糖皮质激素，是一种较理想的治疗寻常性银屑病的外用激素类药物，被称为"软性激素"。
四、物理治疗

（一）光动力疗法：给患者注射光敏物质，注射后照射一定波长的光，使其产生光化学反应来达到治疗目的。Boehncke等［20］给慢性斑块型银屑病患者注射光敏物质（一元酸苯卟啉环A）8 mg/m2体表面积，随后照射600 nm～700 nm的光3小时，每周一次，连续5周，结果治疗2周后起效，5周时临床评分从4分降至2.5分，而对照组无变化。该疗法优点是能选择性针对病变组织，而对正常组织无破坏，缺点是治疗范围小，耗时。不良反应有照射部位烧灼感、血栓静脉炎等。作者认为光动力疗法有望成为替代PUVA的方法，但需更广泛的临床试验加以证实。

（二）窄波UVB：较多的临床试验已证实了波长 311 n m 的UVB在治疗银屑病中的疗效及安全性，认为该疗法与传统的PUVA有相同的疗效。动物试验表明照射311 nm 的紫外线与宽波UVB比，其致癌性下降。311 nm 的UVB与皮质类固醇、卡泊三醇或他扎罗汀等药物合用，治疗银屑病能够提高疗效、减少不良反应、降低UVB的光照剂量，有人提出窄波UVB可延长银屑病缓解期，但未得到科学证明，也有人用5- mop代替 8-mop 以减少后者的恶心、抑郁、流感样症状等不良反应。
五、作用于核受体的药物

（一）曲格列酮（Troglitazone）：该药是过氧化物酶体蛋白激活受体γ（PPARγ）的配体，可抑制角质形成细胞的增生作用，抑制核因子КB、STAT及活化蛋白-1的活性，下调TNF-α等炎性因子，而具有免疫调节及抗炎作用，近来发现曲格列酮还可与RXR受体形成二聚体，而具有维A酸类药物的作用。Ellis等［21］用该药治疗了2例斑块型银屑病、3例合并糖尿病的斑块型银屑病患者，结果所有患者皮损均明显改善，且缓解期长，无明显不良反应。因该药偶有肝损害的不良反应，近来更新的PPARγ配体药物，例盐酸皮格列酮（Pioglitazone）及诺格列酮(Rosiglitazone)无此副作用，可用于银屑病治疗。

（二）利阿唑（Liarozole）：是一种维A酸的模拟物，可阻断维A酸的代谢，增加血及组织中内源性维A酸来发挥作用。临床试验证明该药对慢性斑块型银屑病及掌跖脓疱病的疗效类似于阿维A。但该药停用1～2天内源性维A酸就可恢复至正常水平。应用该药的系统不良反应少，理论上讲停药后第一次月经来临后受孕是安全的［22］。

除上述新的药物及疗法以外，目前正在开发的有治疗前途的药物还包括蛋白激酶抑制剂，例替氟卡宾、神经鞘氨醇及其衍生物SCH471223；免疫调节偏向药物，例血小板生成素（oprelvekin, RhIL-11, Neumega）、重组人IL-10 (Tenovil,RhIL-10)；血管生长抑制因子，例SU5416，SU5271等。此外还有其他的生物制剂例Basiliximab、ABX-IL-8、CDP850、IDEC-114、SMART、 rhIL-4 等。相信这些药物的问世可为银屑病的治疗提供新的手段。当然新药及新疗法的问世并不是对老药老疗法的否定，新的药物及方法还有诸多不成熟的内容，需要大量广泛的临床实践才能明确其在银屑病治疗中的地位和作用，目前在治疗银屑病中有诸多的药物和治疗方法，每种药物及方法均有其优点和缺点，并不能说哪一种药物或方法是最好的，在可以预见的将来，如何将这些药物及方法有机的联合使用，以期达到提高疗效、减少不良反应、延长缓解期、降低治疗成本、提高方便性乃是现实的发展方向。在制定治疗方案时，除要考虑疗效、不良反应、患者的临床类型、疾病的严重性、皮损部位、年龄及既往治疗反应外，还应注意疗法的长期不良反应、疗效/价格比等，更要重视患者的心理治疗。因此银屑病的治疗应因人而异，提倡个体化治疗，是现阶段能给患者的最恰当的疗法。

关节型银屑病的指关节损害，同时可见甲的顶针样点状凹陷

病例分析
一位29岁男性青年，6年前无明显诱因躯干、四肢出现红斑、鳞屑，自觉轻度瘙痒，诊断为“寻常型银屑病”，治疗后皮疹好转，后每年冬季复发，1月前因大量饮酒后皮疹复发，且鳞屑较多，于一小诊所静滴地塞米松介（具体剂量不祥）后一周后皮疹好转，即停药，3天后全身弥漫性红斑、丘疹，泛发小脓疱，口腔出现多个糜烂面，T38.5度，WBC11.2×109/L。此患者应考虑以下诊断：
泛发性脓疱性银屑病 患者有寻常型银屑病史，在接受激素治疗后骤然停药后皮疹加重，体温及白细胞增高提示有感染征兆，结合临床及皮损特点，诊断泛发性脓疱性银屑病较明确。