美国加州大学洛杉矶分校弗斯特（Furst）教授 推荐意见解析

在治疗类风湿关节炎（RA）时，应如何应用ACR关于生物和非生物DMARD的推荐意见？弗斯特教授结合实例对此作了具体介绍。
这是一项依ACR要求建立、以循证医学为基础的推荐，但仅限于“推荐”而不是“指南”。
弗斯特教授指出，应根据患者具体情况选择合适的ACR推荐治疗方案，并结合临床病例详细介绍了如何灵活应用ACR推荐意见。
病例1：年轻女性，病程短，自诉有2个关节疼痛，查体发现部分关节疼痛或肿胀，其余指标基本正常。
该例类风湿关节炎（RA）活动度为中度，无提示预后差的指标。文献和既往指南均表明MTX为合适药物。所以治疗开始选择MTX。
2年后患者情况：仍应用MTX、泼尼松和叶酸，MTX用量20 mg/周，泼尼松减量，必要时服用非类固醇类抗炎药（NSAID）；晨僵15分钟，无明显功能障碍；2个掌指关节疼痛，1个指间关节肿胀，X线发现早期骨损害；类风湿因子（RF）25 IU/ml，血沉（ESR）22 mm/1h。
ACR推荐中指出，对于病程超过6个月、MTX治疗失败的患者，如果疾病活动度低可考虑非生物DMARD；活动度为中、高度时，如无预后差的表现，考虑非生物DMARD或肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂，若有则应用TNF-α抑制剂、阿巴西普或利妥昔单抗。

本例选择服用MTX同时加用TNF-α抑制剂。
病例2：36岁女性，手足疼痛2个月，晨僵最长90分钟，日常活动及生活能力渐下降。查体发现18个关节疼痛和14个关节肿胀（以28个关节计），掌指关节也有疼痛和肿胀。RF阳性，手足平片示骨质减少。
患者有癫痫病史，以苯妥英控制发作。
患者病程短，活动度为中高度，有预后不良表现，根据ACR推荐选择DMARD联合治疗。
随访3个月：患者晨僵45分钟，日常活动及生活能力有改善但仍受影响；4个关节肿胀，5个关节疼痛；血沉24 mm/1h。根据ACR推荐，对此例有预后不佳表现的患者，可应用TNF-α抑制剂、阿巴西普或利妥昔单抗。
但本例患者有癫痫病史，TNF-α抑制剂可能会导致癫痫发作，而阿巴西普或利妥昔单抗可延缓骨质减少。因此选择在原用DMARD基础上，加用阿巴西普或利妥昔单抗。
本例患者治疗方案的选择充分体现了对ACR推荐意见的灵活应用。