非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶（COX）活性，干扰花生四烯酸代谢，阻止其合成前列腺素（PGs）发挥作用。1991年人们提出了COX异构体理论，即COX存在两种不同的异构体，结构型（COX-1）和诱导型（COX-2）。COX-1为结构酶，表达在大多数组织中（胃、肾、血小板和内皮细胞）；COX-2为诱导酶，表达在滑膜细胞、巨噬细胞和内皮细胞。（见图1） 

  根据COX-1和COX-2的选择性，NSAIDs可分为三类：非选择性COX抑制剂、COX-2选择性抑制剂和COX-2特异性抑制剂。Cutolo教授指出，传统的NSAIDs多属于非选择性COX抑制剂（如布洛芬、吲哚美辛、萘普生等），对COX-1和COX-2均有明显的抑制作用，因此可有效缓解炎症和疼痛，但增加糜烂性胃炎和胃肠道出血的风险；COX-2特异性抑制剂（如罗非昔布、塞来昔布）因在胃肠道分布较少，故可减少胃肠道不良反应。但COX-2抑制剂的致命弱点是破坏了血小板合成的血栓素A2（TXA2）与血管内皮细胞合成的前列环素（PGI2）之间的平衡。依据动物实验和临床试验结果，推测COX-2抑制剂对心血管的影响主要包括：破坏血管内皮在血栓形成过程中促栓-抗栓平衡，倾向于血栓形成；促进钠水潴留，导致水肿，加重心力衰竭和高血压；抑制缺血性心脏病和心肌梗死患者COX-2上调增加血流量的保护作用，进而导致梗死面积增大，梗死区的室壁变薄，易发生心脏破裂。 

  那么如何选择NSAIDs药物呢？Cutolo教授认为这需要权衡疗效和风险后合理用药，他分析了不同种类NSAIDs药物的疗效和风险。一项比较COX-2抑制剂罗非昔布（25 mg）和传统NSAIDs药物布洛芬（800 mg）抗炎作用的研究显示，两者在缓解晨僵、夜间痛方面疗效相当，6周后两者的抗炎作用比较也无显著性差异。药代动力学研究表明，药物的半衰期越长，其不良反应相对较多。与其他NSAIDs药物相比，布洛芬达到血药峰浓度的时间为0.75~1.5 h，但半衰期只有2 h，因此其发生不良反应的风险较小。F Richy等关于NSAIDs药物所致胃肠道风险的研究显示，对于需要长期服用NSAIDs药物治疗的患者应进行个体化评估。在萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康、替诺西康、美洛昔康和布洛芬等非选择性NSAIDs中，布洛芬发生胃肠道副作用的风险最低。Cutolo教授进一步指出，NSAIDs药物发生胃肠道的风险还与患者是否感染幽门螺杆菌（Hp）相关。有研究显示Hp感染的患者发生胃肠道不良反应的风险高。

  谈到NSAIDs药物的心血管风险，Cutolo教授认为“NSAIDs的心血管风险主要与疗程相关”。2004年罗非昔布从全球撤市引起了人们对NSAIDs对心血管系统影响的关注。一项为期3年，纳入2600例结肠息肉而无任何心血管疾病的患者预防性服用罗非昔布25mg/d的观察发现，疗程超过18个月后，罗非昔布组心肌梗死或脑卒中的发生率明显高于对照组（3.5% vs. 1.5%）。因此，对于有心血管风险或有慢性炎症需长期治疗的患者，要特别注意其心脏功能。

     靶向治疗 锋芒正露 
  最近十年，RA的治疗发生了巨大变化，靶向治疗是RA治疗领域的最新进展，包括病情缓解抗风湿药物（Disease Modifying Anti-Rheumatism Drugs,DMARDs）和生物制剂，都是从不同的靶点抑制RA的炎症反应。Cutolo教授重点介绍了DMARDs药物的应用。他指出，无论是美国风湿病学会（ACR）还是欧洲风湿病学会（EULAR）都强调DMARDs的重要性，主张早期使用DMARDs以延缓或阻止RA，减少或防止致残。甲氨喋呤为ACR推荐的首选DMARDs。此外，他还介绍了抗增殖药物来氟米特的作用机制。他援引ACR指南指出，来氟米特的疗效与甲氨喋呤接近，两药联合可以有更好的疗效，需要注意监测患者的肝功能。Cutolo教授强调糖皮质激素在RA治疗中仍有重要意义，由于RA呈现昼夜规律性，他认为低剂量糖皮质激素的给药时间应适应RA炎症过程的生物节律，以利于保证较好的疗效。