美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国泌尿学会（AUA）日前发表联合指南，建议定期接受前列腺特异性抗原（PSA）筛查且PSA≤3.0 ng/ml的无症状男性应用5α还原酶抑制剂（5-ARI）来预防前列腺癌，前提是充分获知该疗法的利弊得失。

　　此外，正在应用5-ARI治疗下泌尿道梗阻症状（LUTS）的患者，也应与医师共同讨论是否继续该类药物治疗，以降低前列腺癌发病危险。参见《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol，2月24日在线发表）和《泌尿学杂志》[J Urol 2009， 181(4): 1642]。

　　美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国泌尿学会（AUA）日前发表联合指南，建议定期接受前列腺特异性抗原（PSA）筛查且PSA≤3.0 ng/ml的无症状男性应用5α还原酶抑制剂（5-ARI）来预防前列腺癌，前提是充分获知该疗法的利弊得失。

　　此外，正在应用5-ARI治疗下泌尿道梗阻症状（LUTS）的患者，也应与医师共同讨论是否继续该类药物治疗，以降低前列腺癌发病危险。参见《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol，2月24日在线发表）和《泌尿学杂志》[J Urol 2009， 181(4): 1642]。

　　化学预防是现今临床肿瘤预防的研究热点，其主要研究对象包括恶性肿瘤高危人群、癌前病变以及具有发生二次原发癌危险的患者。然而，化学预防的确凿疗效至今仅在两种激素反应性肿瘤乳腺癌和前列腺癌中获得证实，前者应用他莫昔芬，后者应用5-ARI。

　　那么，男性到底是否应该常规应用5-ARI来预防前列腺癌？这个问题其实应该细分为多个问题：5-ARI对前列腺癌发病率、前列腺癌死亡率和总死亡率的影响如何？5-ARI对不同组织学分级、分期前列腺癌的发生是否有不同的影响？5-ARI对生活质量的影响如何？5-ARI该应用多久？……ASCO/AUA指南旨在通过对现有循证医学证据的分析，来回答这些问题。

　　双氢睾酮在前列腺内的产生和作用

　　5αR：5α还原酶；hsp 90：热休克蛋白；AR：雄激素受体；DHT：双氢睾酮；EGF：表皮生长因子；PdGF：血小板衍生生长因子

　　预防效果

　　ASCO/AUA指南的最主要循证医学证据来源于一项纳入15项随机对照研究的系统评价（systematic review）和荟萃分析。结果显示， 5-ARI使前列腺癌期间患病率（period prevalence）降低了26%[相对危险（RR）=0.74]，绝对危险降低了约1.4%。

　  所有15项研究中可信度最高的是前列腺癌预防试验（PCPT），其研究对象最接近真正的一级预防人群。在该研究中，18882名肛门指诊正常、PSA＜3.0 ng/ml的男性，随机接受非那雄胺5 mg/d或安慰剂治疗7年。非那雄胺组和安慰剂组的累积前列腺癌发病率分别为24.4%和18.4%，即非那雄胺使前列腺癌发病率减少了24.8%（RR=0.76）。

　　高级别肿瘤

　　然而，对PCPT数据的分析带来的除了惊喜，也不乏担忧：非那雄胺组的高级别前列腺癌发病率较高。非那雄胺组格里森（Gleason）评分为7～10的肿瘤占37%，高于安慰剂组的22.2%。一个尖锐的问题由此产生：高级别前列腺癌发病比例的增高是否与预防性应用非那雄胺相关？

　　后续分析很快解答了这个疑问：上述结果只是一个假象，因为非那雄胺可使前列腺体积缩小，使得高级别癌症更容易被检出。

　　在新指南中，专家组也对上述担忧给予了否定。他们的观点是，任一种药物都不可能在增加高级别肿瘤的同时，降低低级别肿瘤的发病率。

　　生活质量

　　5-ARI对生活质量的影响如何？这个问题目前很难回答，因为迄今还没有临床研究对5-ARI使用者的生活质量进行评估，大多数研究都仅限于对尿道症状、性功能和（或）内分泌效应的评估

　　利 5-ARI可降低急性尿潴留发生率（从5.6%降至3.3%，绝对危险差异为2.3%）并降低手术干预率（从3.3%降至1.7%，绝对危险差异为1.6%），且以基线PSA>4 ng/ml者获益最多。

　　弊 事实上，所有随机对照研究都显示，5-ARI会增加不良反应发生率，勃起功能障碍和男性乳房发育发生率增加2%～4%，同时还会出现射精量减少和性欲下降。但总体而言，不良反应发生率较低。

　  医患沟通

　　ASCO/AUA指南特别强调了医患沟通的重要性：5-ARI使用者对这类药物的利弊及不确定领域有知情权，医师应如实告知。

　　对于考虑服用5-ARI的男性，医师应作出如下解释：

    这类药物不可能完全清除前列腺癌危险；
    是否增加高级别前列腺癌危险，仍不确定；
    5-ARI对前列腺癌发病率的长期影响（超出7年以外的），仍然不得而知；
    5-ARI对死亡率的影响，仍不清楚；
    服用者可能会出现性功能减退，但停药后可恢复；
    下泌尿道症状可能会有所改善。