【摘要】 
目的 观察拉米夫定联合抗乙肝胎盘转移因子治疗慢性乙型病毒性肝炎的疗效及对免疫功能的影响。方法 将60例慢乙肝患者随机分为治疗组和对照组，各30例,两组均予拉米夫定100mg每日早晨空腹顿服1年,治疗组加用抗乙肝胎盘转移因子4ml肌肉注射,疗程6个月。检测治疗前及治疗后3个月、6个月、1年后两组患者的ALT水平及HBeAg、HBVDNA、Ｔ淋巴细胞亚群。结果 治疗3个月、6个月、1年后,治疗组的HBVDNA阴转率和ALT复常率均显著高于对照组(P<0.05),外周血CD4亚群水平上调，CD4/CD8比值趋于正常,与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）。治疗1年后，治疗组HBVYMDD变异的发生率低于对照组。结论 拉米夫定和抗乙肝胎盘转移因子联合治疗慢性乙型肝炎疗效显著,提高了机体的免疫能力，且疗效持久。

【关键词】 慢性乙型肝炎 Ｔ淋巴细胞亚群 拉米夫定 抗乙肝胎盘转移因子

【Abstract】 Objective  To observe the effect of combined application of Lamivudine and anti-HBV placenta transfer factor in treating patients with chronic hepatitis B and its influence on immunity. Methods  60 patients were enrolled and randomized into two groups：The treated group (30 cases) and the control group (30 cases). Both groups received Lamivudine 100mg daily for 12 month and treat group combined with anti-HBV placenta transfer factor 4mg daily for 6 month. Both groups were received 3 month and 6 month and 12 month treatment. ALT, HBeAg, HBVDNA,T-cell subset were evaluated. Results  After 3 month and 6 month and 12 month treatment,the negative rate of serumHBVDNA and ALT normalization rate in treated group were than in control group(P＜0.05).CD4 T-cell leves increased and CD4/CD8 became normal in treated group，and there significant difference between treat and control groups(P＜0.05). the differentiation rate of HBVYMDD in treated group were than in control group after 12 month. Conclusions  Lamivudine and anti-HBV placenta transfer factor combination can significantly treat patients with chronic hepatitis B and enhance body immune level for a long time.

【Key words】  Chronic Hepatitis B  T-cell subset  Lamivudine  Anti-HBV placenta transfer factor    慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝）是指人感染乙型肝炎病毒（HBV）后，病毒持续6个月仍未被清除的常见传染病。慢乙肝的发病机制目前公认与乙型肝炎病毒感染有直接关系,多数学者还认为与机体调节功能低下、感染乙肝后出现免疫调节功能紊乱,导致肝损害有关［1］。目前广为应用的抗病毒药拉米夫定是我国和全球被批准用于治疗慢性乙型肝炎的第1种口服药，其作用靶位是抑制乙型肝炎病毒基因组（HBVDNA）聚合酶的活性；抗乙肝胎盘转移因子注射液是一种新型特异性免疫调节剂，以HBVM-Ab阳性胎盘为原材料提取，即传统中药紫河车中提取。由于目前国内外尚无满意的治疗方法和特效药物抑制、杀灭乙肝病毒，作者应用拉米夫定联合抗乙肝胎盘转移因子注射液治疗慢性乙型肝炎并进行随访观察。现将结果报告如下。

1  临床资料

1.1  病例选择  60例慢性乙型肝炎患者均为作者所在两家医院肝胆内科门诊或住院患者，年龄18～65岁，均符合我国2005年制订的病毒性肝炎诊断标准：（1）HBsAg阳性，HBeAg阳性或阴性，HBVDNA阳性；2ULN＜ALT＜10ULN；YMDD变异株检测阴性；无HAV、HCV、HDV、HEV、HIV重叠感染；不伴有失代偿性肝硬化；无明显的心、脑、肾病史，无精神病和糖尿病史，无酗酒和吸毒史；非妊娠及哺乳期妇女；半年内未使用过抗病毒药及免疫调节剂、糖皮质激素。随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组30例中,男18例,女12,年龄16～65岁（平均33岁）；对照组30例中,男14例,女16例,年龄15～68岁（平均32.8岁）。两组患者均有相关轻重不一的自觉症状。两组患者性别、年龄、病程，以及治疗前平均HBVDNA含量、HBeAg阳性阴性例数差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。表1  两组患者病程、平均HBVDNA含量、HBeAg阳性阴性情况比较

1.2  血清检查  （1）HBVM：均采用ELISA法，应用郑州博赛酶标检查仪。（2）HBVDNA：用美国ABI Prisa 7000型基因扩增仪,深圳匹基生物工程股份有限公司试剂盒,采用荧光定量PCR检测HBVDNA定量，以＜103copies/ml定为阴性,每月检测1次。（3）肝功能：采用比色法，检测仪器为美国杜邦德林公司Dimension全自动生化分析仪器，试剂为配套DADE BEARING BC4148,每月检测1次。（4）T淋巴细胞：检测T淋巴细胞亚群的流式细胞仪和免疫荧光标记试剂均为美国BD公司产品，分离外周血单个核细胞（PBMC），取患者静脉血5ml,肝素抗凝，按常规方法用淋巴细胞分层液分离PBMC，用Hank液洗涤3次，将PBMC浓度调整到1X109/ml，测定T淋巴细胞亚群按照说明书操作,每月检测1次。

1.3  治疗方法  治疗组给予拉米夫定(英国葛兰素史克公司)100mg口服,1次/d,疗程1年，同时给予抗乙肝胎盘转移因子（希百寿药业有限公司）4ml肌肉注射,1次/d，疗程半年;对照组仅给予拉米夫定100mg口服,1次/d,疗程1年。两组每天都口服一般剂量的维生素Ｂ1和Ｃ,不给其他治疗肝病药物。两组均治疗3个月、6个月、1年后进行观察对照。

1.4  统计学处理  采用SPSS 11.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检测。HBVDNA定量结果进行对数转换。

2  结果

2.1  两组治疗前后ALT变化比较  见表2。表2  两组治疗前后ALT变化比较 注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2  两组治疗后乙型肝炎病毒学指标比较  见表3。表3  两组治疗6个月、12个月后乙型肝炎病毒学指标比较 注：与对照组比较治疗,*P<0.05。

2.3  两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较  见表4。 表4  两组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群变化比较注：与对照组比较治疗，*P<0.05。

2.4  两组治疗后HBVYMDD变异比较  见表5。两组HBVYMDD变异情况比较，1年后治疗组变异率优于对照组。表5  两组HBVYMDD变异情况比较
3  讨论

慢乙肝是一种全球分布，严重危害人类健康的常见传染病。HBV感染人体后可导致肝组织持续性免疫性损害,部分甚至会演变为重症肝炎、肝硬化、肝癌。临床实践证明,治疗慢乙肝要采取综合治疗措施,包括抗病毒、调节免疫、保护肝细胞和阻止肝纤维化等。其中打破免疫耐受提高对HBV的特异性免疫调节是免疫清除的关键。治疗慢乙肝抗病毒和调节免疫是最关键的治疗措施，而慢性乙型肝炎患者体内病毒能持续存在，主要与T淋巴细胞免疫功能不全有关［2］。人体外周T淋巴细胞由不同的亚群组成,T淋巴细胞是宿主抗病毒、抗肿瘤免疫反应中起主导作用的免疫活性细胞,构成了免疫系统的主要部分。人类外周T淋巴细胞分为CD+4和CD+8两个亚群,CD+4代表辅助性T淋巴细胞,CD+8代表抑制性T淋巴细胞,CD+4和CD+8相互协同和抑制,维持机体的平衡。慢性肝炎患者常存在细胞免疫功能紊乱，CD+8、Ｔ细胞明显增加,而且随着病情由轻向中向重发展,CD+8、Ｔ细胞的百分率也随之上升，CD+4亚群下调，CD+8亚群上调，这些可导致机体抗病毒能力下降，免疫功能紊乱、HBV持续存在和大量复制与肝细胞不断破坏。

拉米夫定抗HBV作用是通过抑制DNA聚合酶,减少HBVDNA的合成和人类免疫缺陷病毒的逆转录酶活性,而不损伤细胞组织线粒体,从而抑制HBVDNA复制,降低HBVDNA水平,改善肝脏组织病变［3］。但由于拉米夫定对肝细胞核内共价闭合环状DNA(ccc DNA)无抑制作用,故部分患者停药后易反弹,其耐药性也随着临床治疗时间的延长而增加。耐药性产生的原因是原感染的病毒出现变异,特别是HBV的YMDD基序和氨基酸变异［4］。目前认为,打破免疫耐受、提高对HBV的特异性免疫功能是免疫清除的关键。根据HBV感染的慢性炎症的发病机制,试用免疫调节剂改善提高病体免疫功能,进而抑制清除体内HBV。国内徐菊芬［5］使用拉米夫定联合双环醇片抗病毒和提高免疫功能治疗慢性乙型肝炎,治疗组总有效率88.24%,高于对照组的78.0%（P<0.05）。我国近年研制的新型免疫调节剂抗乙肝胎盘转移因子,从抗HBs阳性胎盘内提取制成。胎盘即为我国的传统中药紫河车，其味甘、咸、温,入肺、肝、肾经,具有补气养血、补肾益精之功效。现代药理研究表明,紫河车具有抗感染、增强机体抵抗力作用,对四氯化碳及乙硫基丁氨酸引起的肝脂肪沉着,有明显的抑制作用［6］。紫河车内含细胞因子包括胎盘免疫调节因子、胎盘免疫调节胎、干扰素和白细胞揭素等，具有免疫调节作用［7］。马布仁等［8］证实从胎盘中也可提取出类似转移因子的小分子活性多肽。临床研究［9］已经证实：抗乙肝胎盘转移因子可以调节机体的免疫应答水平。鉴于以上情况,作者试将抗乙肝胎盘转移因子和拉米夫定联合应用,抗病毒和调节免疫双管齐下,取得甚为理想效果。治疗1年后，HBVDNA阴转率达到93.33%,上升的ALT有明显的下调。T淋巴细胞亚群分析研究表明，联合治疗6个月和12个月后，HBV慢性感染时明显下降的Ｔ淋巴细胞亚群CD+4和上升的CD+8逐渐正常或接近正常，两者比值趋于正常，明显优于单独使用拉米夫定（P<0.05）。

本研究结果表明，拉米夫定和抗乙肝胎盘转移因子联合治疗慢乙肝6个月后，治疗组HBVDNA阴转率达到90.0%，明显高于对照组的56.7%；治疗组HBeAg阴转率达57.1%，明显高于对照组的17.4%，差异均有统计学意义（P<0.05）；在血清病毒指标阴转、T淋巴细胞亚群、ALT复常等方面均优于对照组（P<0.05）。停用抗乙肝胎盘转移因子后至1年时，HBVDNA阴转率等仍显著优于对照组，这与抗乙肝胎盘转移因子有效提高机体的免疫能力，抑制HBVDNA复制，对乙肝病毒(HBV)具有特异性免疫活性有关［10］，并且能更持久的抑制和杀灭乙肝病毒，防止了反跳,减少了HBVYMDD变异的发生,保护肝功能，使明显下降的Ｔ淋巴细胞亚群CD+4、上升的CD+8逐渐正常或接近正常，两者比值趋于正常，又可有效地抑制肝内慢性炎症和提高机体的免疫力，适应症广,未见明显副作用。

【参考文献】
1 沈忠源.中医中药治疗乙肝的探讨.光明中医,2001,16（2）：28～30.

2 Doherty PC， Ahmed R. Immunity to infection. Curr Opin Immunol，1997,9(4):453.

3 李绍白.慢性乙型肝炎抗病毒药物治疗的评价.临床内科杂志,2002,19(3):251～254.

4 郑淑梅.慢性乙型肝炎治疗进展.西南军医,2006,8（2）:60～62.

5 徐菊芬.拉米夫定联合双环醇片治疗慢性乙型肝炎的疗效观察.浙江临床医学,2008,10（11）:1480～1481.

6 江苏新医学院编.中药大辞典.上海:上海科学技术出版社,1999.2362.

7 黄洁，王钊，李小波.胎盘生物活性物质和质量控制研究进展.中药材，2001，24（11）：833～836.

8 马布仁，李素华，谢铁勋，等.胎盘肽免疫活性的实验研究.解放军医学杂志，1998，23（4）:335.

9 贾凯，熊涛松，张定凤，等.抗乙肝胎盘转移因子治疗慢性乙肝的临床研究.山东医药，1998，38（7）:11～12.

10 张光曙,孙思才,韩纪举,等.抗乙肝胎盘转移因子的特异免疫活性观察.解放军医学杂志,1994,19(6):449～450.