【摘要】  　　
探讨了现代医学和中医对类风湿关节炎的认识治疗异同。对类风湿关节炎以中医的三痹进行有效的治疗。

【关键词】  类风湿关节炎；诊断；痹证；治疗

Abstract: It explores the similarities and difference of the recognitions to RA between modern medicine and TCM, and makes effective treatment to it in TCM 3�瞐poplexy.

Key words: RA; diagnosis;apoplexy; treatment

    类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），中医又称为尪痹，是一种难治的全身性自身免疫结缔组织病。主要侵及滑膜关节，其病理主要由免疫反应引起的滑膜炎、增生、肉芽浸润，侵蚀破坏关节的软骨面、软骨下骨质、关节囊、韧带和关节附近的肌腱组织，逐渐导致关节的强直、畸形和功能严重受损。表现为慢性，对称性多关节炎。

　　1  ＲＡ诊断要点

    （1）女性多见，发作年龄在16～55岁之间，老年症状缓解或遗留畸形、功能障碍。（2）晨僵至少1h，对称性3个或3个以上关节肿胀（持续至少6周）。（3）多小关节炎症表现。以近侧指间关节最多见，其他顺序为掌指、趾间、腕、膝、肘、肩及髋关节；远端指间关节不发病，上颈椎可发病。（4）有皮下结节出现在肘、腕或踝部的伸面。

    发作时关节肿胀、疼痛、活动受限；多次发作缓解后遗留功能障碍或关节畸形。在手部掌指关节出现尺偏畸形，各手指呈鹅颈畸形或钮扣状畸形，各大关节屈曲挛缩多见。 病变活动时血沉增快；类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）。

    手部Ｘ摄片具有典型的类风湿关节改变，包括糜烂和明确的骨质脱钙。早期三联征，近端指关节梭形肿胀，掌骨头距离增宽和下尺桡关节肿胀，骨质稀疏；中期有骨侵蚀或进行性关节软骨破坏，表现为关节间隙变窄、软骨下囊性变并破向关节腔；后期关节间隙消失、结构紊乱，有纤维性和骨性强直、脱位与挛缩。

　　2  RA中医病因、病机、病位的认识

    根据RA的性质与临床特征，ＲＡ属于中医学“痹证”范畴，属虚损性疾病，与中医的“尪痹”、“顽痹”、“周痹”、“肾痹”、“痛痹”等病证相似。所谓三痹者，风寒湿三气合而为痹也。RA的发生主要是人体在劳倦涉水或汗出淋雨等情况下，致使阳气受损，腠理空虚，卫气不固，风寒湿邪乘虚合而侵袭肌肤，流注经络，留于筋骨关节，痹阻不通，内外邪交合，气滞、血瘀、痰凝等互结为病，致关节发炎或化热成毒，闭阻经络，深入骨骱，败坏形体筋膜，侵蚀软骨及骨，逐渐导致关节肿胀、疼痛、强直、僵硬、畸形和功能严重受损，甚则循经络侵袭相合之内在脏腑，使病情逐渐加重，缠绵难愈。其病因为风寒湿邪杂至；病机为气滞、血瘀、痰凝等互结为病，化热成毒，痹阻不通，屈伸不利；病位为关节的筋骨膜，在脏为肝肾脾，在内为素体虚弱、气血不足、肝肾亏虚。

　　3  RA中医三痹分型探讨

    辨证施治是中医治疗本病的传统方法，目前对本病的具体分型没有完全统一。有的从病因分型，1988年4月昆明全国中西医结合风湿类疾病会议修订的中医分型，将其分为４型即风重型、湿重型、寒重型、化热型；有的从脏腑分型，或将病因和脏腑混合分型，或以脏腑虚损为本，邪实为标结合分型，或按病机系统分型；1985年全国中医学会内科分会第三次痹证专题学术讨论会通过的“痹证临床科研设计方案”，将其分为早、中、晚期治疗；许多学者认为早期风湿居多，中期湿热为主，晚期则以气虚、阳虚常见。本文三痹以早中晚（轻中重）、因机位混合分型辨证，早期以病因为主，内外邪交合，风寒湿杂至，为风寒湿三痹，祛风散寒除湿、养血温阳健脾；中期、活动期以病机为主，气滞血瘀痰凝，痰瘀互结发炎或化热成毒，阻络不通，为痰瘀热三痹，理气化瘀祛痰通络，清热消炎解毒去肿；晚期筋骨畸形、肌肉萎缩，以局部关节受损、正气虚（气虚、阴虚、阳虚）为主，为筋骨膜三痹（肝肾脾虚），予健脾补肝肾强筋骨治疗。
4  RA中医三痹治疗

　　4.1  早期风寒湿三痹

　　主症为晨僵，小关节肿胀、疼痛，时轻时重，时好时坏，活动受限，并逐渐累及其他对称关节，遇寒冷潮湿或阴雨天气病情加重，全身乏力、肌酸等；舌淡，苔滑或白腻，脉浮紧或弦紧；治宜祛风散寒除湿、养血温阳健脾。方用三痹汤（熟附子、制川乌、桂心、细辛、木防己、白术、白芍、当归、川芎、茯苓、生姜、大枣、炙甘草），风重者予防风汤（防风、麻黄、官桂、秦艽、葛根、黄芩、当归、茯苓、杏仁、生姜、大枣、甘草），寒重者予乌头汤或乌附麻辛桂姜汤，湿重者予薏苡仁汤，有化热之象，宜寒热并用，予桂枝芍药知母汤。上肢关节病变为主加桑枝、白芷，下肢关节病变者加牛膝，胸闷恶心、腹胀、麻木有痰者加陈皮、法夏，疼痛甚有瘀者加乳香、没药，寒湿阻络加威灵仙、姜黄，肌肤不仁加海桐皮、豨莶草，关节不利加伸筋草、络石藤、海风藤。
朱益忠:  类风湿关节炎从中医三痹治疗探讨
朱益忠:  类风湿关节炎从中医三痹治疗探讨

　　4.2  中期活动期痰瘀热三痹

　　主症为晨僵，手足关节肿胀疼痛、拒按、触之发热，关节屈伸不利，皮下结节、瘀斑，病情逐渐加重，甚至强直变形或足跟痛不能着地，可有口渴不欲饮、咽疼、溲赤、烦闷等全身症状；舌质紫或暗红，苔黄，脉弦细或涩数；治宜理气化瘀祛痰通络，清热消炎解毒去肿。方用身痛逐瘀汤（秦艽、羌活、桃仁、红花、当归、川芎、甘草、没药、五灵脂、牛膝、地龙、香附）加忍冬藤、青风藤、桑枝、虎杖、知母、石膏；湿痰为主，予四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、苡仁）加二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、炙甘草）、土贝母、白芥子、胆南星；血瘀为主，予桃红饮（桃仁、红花、川芎、当归尾、威灵仙）加赤芍、鸡血藤、莪术、姜黄、乳香、没药、苏木、地鳖虫；炎热为主，予白虎桂枝汤加减；皮肤有红斑者，犀角汤（犀角、羚羊角、黄芩、栀子、大黄、升麻、射干、前胡）加牡丹皮、地肤子、徐长卿；感受热毒之邪或风寒湿郁致痰瘀化热成毒，其清热解毒常用金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草。

　　4.3  晚期筋骨膜三痹

　　主症为痹痛反复发作，日久不愈，肌肉瘦削，或有硬结贫血，腰痛不能转侧，乏力，关节肿大、畸形、僵硬，不可屈伸，功能丧失；常伴头晕耳鸣，视物昏花；舌质淡有齿痕，脉沉弱或弦细；治宜健脾补肝肾强筋骨，兼通络排毒祛邪。方用虎潜丸（黄柏、龟板、知母、熟地、白芍、锁阳、干姜、炙狗骨、陈皮）加骨碎补、鸡血藤、稀签草；肝肾脾虚，予独活寄生汤（独活、防风、川芎、牛膝、桑寄生、秦艽、杜仲、当归、茯苓、党参、熟地、白芍、细辛、甘草、肉桂）；脾胃虚弱、气血不足，予八珍汤（党参、白术、茯苓、甘草、川芎、当归、熟地、白芍、生姜、大枣）；肝肾阴亏予大补阴丸（黄柏、知母、熟地、龟板）；腰酸背疼，肾气不足，肝肾阳虚，予右归丸（熟地、山药、山萸肉、枸杞子、莵丝子、杜仲、鹿角胶、当归、附子、肉桂）加淫羊藿、巴戟天、续断；病程较久，抽搐疼痛，肢体拘挛者，常配地龙、全蝎、蜈蚣、天虫、白僵蚕、穿山甲、白花蛇、蕲蛇等通络止痛驱邪的虫类药物。

　　5  三痹治疗ＲＡ体会

　　5.1  RA中医三痹辨证分型不以病程长短分早晚，而以病情轻重、病理进程分早中晚期。其三痹辨证是相对的，临床往往虚实寒热夹杂、因机互见，风寒湿三痹之中可见痰瘀发热及气血亏虚，痰瘀热三痹之中夹杂风寒湿邪郁久化热为毒及阴虚内热，晚期筋骨膜三痹肝肾脾虚中兼有风寒湿邪及痰瘀热证，临床RA常常反复发作，各期三痹相继出现，临证应灵活运用，才能取得明显效果。

　　5.2  早期治疗，尽早祛除病邪和遏止疾病进程，防止关节发炎及变形，对ＲＡ病人至关重要；应注意天气变化和保暖。中期、活动期控制炎症，清除痰瘀热毒病理产物，其清热解毒消炎、祛痰化瘀通络治疗是关键。对于已有明显畸形的晚期患者，则以康复关节功能为主要措施，必要时施行手术。

　　5.3  RA是一种慢性、反复发作性疾病，西医只能延缓其病理变化，对症治疗，不能根治。中西医结合综合治疗，选用不同药物先后交替长期治疗，以中医辨证治疗为主，配以西药和局部穴位注射，能尽快取得治疗效果，增加病人信心。

　　5.4  中医三痹辨证对ＲＡ认识责之于三，即肝脾肾、风寒湿、气滞血瘀痰凝。临床上中期治疗效果最好，活动期是风寒湿郁而化热或气滞血瘀、湿阻精凝为痰，瘀痰互结化热成毒，发热主要由病理产物痰瘀所致，治疗痰瘀热痹主要为祛痰化瘀通络、清热解毒消炎，这与西医抗免疫反应、清除免疫复合物、消炎止痛治疗相一致。通络治疗主要为藤类和虫类药，搜风通络，直达四肢筋骨膜，使久病入血入络之邪得除，从而取得较好的治疗效果，中医治疗ＲＡ具有明显的优势，值得临床借鉴。

【参考文献】