| 目前在血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂和β受体阻滞剂这5类抗高血压药物中,两药联合优化降压策略越来越受人关注。在2008年10月25日长城会上, 由北京诺华制药有限公司主办的缬沙坦/氨氯地平复方制剂(EXFORGE?誖)卫星会吸引了众多专家的目光。现特邀诸骏仁教授对本次会议进行总结。
降压可有效减少心血管并发症
早期临床试验的荟萃分析显示,抗高血压治疗可显著减少患者心血管死亡、冠脉事件、脑血管事件、充血性心力衰竭(CHF)和进展性高血压事件。微小的血压差异,就能为患者带来显著益处。2001年比利时施特森(Staessen)等进行的一项荟萃分析也表明,血压的下降可减少患者临床事件。血压下降幅度越大,心血管事件风险降低越多。
然而,目前全球高血压治疗的达标率和血压控制率仍很低。我国最新调查数据表明,在占总人口18.8%的高血压患者中,治疗率仅24.7%,控制率仅6.1%。绝大部分患者没有得到有效治疗,血压没有达标。因此,患者需要更强有力的降压药物来实现控制血压的要求。
联合治疗可更好地控制血压
不同作用机制药物组成的复方降压药物不仅可更有效地控制血压,实现降压达标,如果组方恰当,还可以更加全面地保护血管和靶器官,从而更有效地预防心脑血管并发症的发生。氨氯地平能显著降低中心动脉压,预防脑卒中,还可延缓动脉粥样硬化斑块进展。肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂缬沙坦则在预防心衰、逆转心室肥厚、保护肾功能等方面有优势。
选择优化的抗高血压药物联用
盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验(ASCOT)为RAS抑制剂与CCB的联用提供了重要证据。氨氯地平/贝那普利联合治疗高危高血压患者,大部分预设心血管终点事件和两项事后分析均显示,氨氯地平/贝那普利方案获益更多。ACCOMPLISH试验(高危高血压患者联合用药避免心脏事件研究)头对头比较了RAS抑制剂/利尿剂与RAS抑制剂/CCB两种治疗方案,两种方案都达到了很高的血压控制率(图1),强制性地采取固定复方组合治疗,患者血压达标率从30%多提高到80%左右, RAS抑制剂/CCB组合的心血管死亡或致残复合终点风险比RAS抑制剂/氢氯噻嗪(HCTZ)组合降低20%(图2)。
然而,探讨ACEI/ARB联用全面阻断RAS预防心血管事件的ONTARGET研究却显示,联用组与ACEI单药组相比并没有带来更多获益,反而在非心血管死亡和全因死亡以及肾脏损伤的次要终点方面劣于ACEI单药组。
因此,正如王继光教授所说,选择联用组合需要非常谨慎。联合用药的原则是:①使用指南推荐的药物;②使用有互补作用机制的药物;③药物组合简单,最好不要超过2种;④采用标准剂量或足量而不是小剂量;⑤通过降压和靶器官保护更好地预防心血管事件;⑤副作用减少。
缬沙坦/氨氯地平联合治疗强效降压、提高达标率
缬沙坦和氨氯地平各自都有丰富的心血管转归临床证据,联合使用能够提高疗效并改善依从性,符合药物联用原则。大量临床证据表明,ARB缬沙坦和CCB氨氯地平在心血管终点事件包括CHF、卒中、新发糖尿病和肾损伤方面均使患者获益。缬沙坦长期抗高血压评估研究(VALUE)表明,缬沙坦在预防CHF和新发糖尿病方面更好,英国斯堪的那维亚心脏终点研究-降压部分(ASCOT BPLA)研究中,所有的终点事件的结果都显示,以氨氯地平为基础的治疗方案更好。
使用缬沙坦/氨氯地平联合治疗单药不能控制的高血压患者,不论之前采用何种药物,缬沙坦/氨氯地平160/5 mg或160/10 mg均使血压显著降低,治疗8周,平均坐位收缩压分别降低17.6 mmHg和21 mmHg(图3)。治疗16周,160/5 mg或160/10 mg两种剂量组分别有81.3%和87.6%的患者血压达标,使用<130/80 mmHg 的更低标准,两组达标率也分别为40.7%和 45.9%(图4)。在中国完成的缬沙坦/氨氯地平复方制剂Ⅲ期大型临床研究结果也取得了良好的血压达标率和控制率。
缬沙坦/氨氯地平联合治疗使各类型高血压患者全面获益
缬沙坦/氨氯地平有强效降压作用,但是否会导致血压过度下降呢?研究表明,对于轻度高血压患者,缬沙坦/氨氯地平160/10 mg可降低患者收缩压约20 mmHg。在中度高血压患者中,收缩压降低更多,约为30 mmHg左右。而对于重度高血压患者,160/5~10 mg的缬沙坦/氨氯地平可使收缩压降低多达43 mmHg(图5)。
外周水肿是CCB的常见问题。CCB仅扩张动脉,不扩张小静脉,从而导致外周水肿。然而,ARB可以同时扩张动脉和静脉,使外周毛细血管压力均衡,ARB联合CCB可以减少CCB导致的踝部水肿,提高患者对药物的耐受性。研究表明,缬沙坦/氨氯地平联用较氨氯地平单药治疗可减少70%踝部水肿的发生。
ARB/CCB复方制剂优势互补
CCB的使用较早,证据很多,临床应用已很熟悉。近年来,人们对ARB的了解也越来越深入,这两种药物孰优孰劣曾经引起热议。CCB作用于血管平滑肌和心肌,不通过受体作用,可迅速引发血管扩张。而ARB是通过受体起作用,被证实具有广泛的靶器官保护作用,如预防糖尿病和房颤。ARB起效温和,但有耐力,不良反应少。这两类药物都能使血压降低,但又各有所长,联合使用是大势所趋。
缬沙坦/氨氯地平复方制剂不仅可更有效地控制血压,还可更全面地保护血管和靶器官,从而更有效地预防心脑血管并发症,为患者带来更多获益。事物的发展总是新桃换旧符,这种复方制剂可能会在将来的抗高血压治疗中占有非常重要的地位。
(注:EXFORGE在中国尚未上市)
图1 ACCOMPLISH研究显示,联合治疗血压控制率达80%左右
图2 ACCOMPLISH研究显示,RAS抑制剂/CCB组合心血管死亡或致残复合终点风险较RAS抑制剂/HCTZ组合降低20%
图3 缬沙坦/氨氯地平复方制剂160/10 mg使单药治疗不能控制的患者收缩压进一步降低21 mmHg
图4 16周时,近90%患者达到血压<140/90 mmHg的目标
图5 缬沙坦/氨氯地平固定复方制剂有效控制各级别高血压 |
