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难治性癫痫的物理治疗

2010-08-08 01:13:48 作者：新特药房来源：中国医药论坛报浏览次数：116 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 神经电刺激治疗是指应用可控制的电在中枢、周围和自主神经系统治疗神经精神疾病的一种可逆方法。该方法目前已成为最有发展前景的癫痫治疗方法之一，主要包括中枢神经系统电刺激（脑深部电刺激术、癫痫灶皮 ...

神经电刺激治疗是指应用可控制的电在中枢、周围和自主神经系统治疗神经精神疾病的一种可逆方法。该方法目前已成为最有发展前景的癫痫治疗方法之一，主要包括中枢神经系统电刺激（脑深部电刺激术、癫痫灶皮质刺激术等）和周围神经刺激术（迷走神经刺激术、三叉神经刺激术）。

    脑深部电刺激技术（DBS）

    作用机制

    丘脑是联系皮层下结构与皮层的重要中继站，丘脑核团的电活动可影响大脑皮层电活动，丘脑是癫痫发作及扩散环路中的一个重要环节。

    国外小样本临床研究表明，应用DBS可使部分难治性癫痫患者的癫痫发作得到控制。

    刺激部位

    在动物试验和初步临床研究中，研究者通过对尾状核、下丘脑后核、乳头体核、基底节、黑质、蓝斑等结构进行电刺激，探索了不同刺激靶点对不同癫痫发作类型的控制效果。

    优势和不足

    与外科手术切除不同，电刺激的抑制作用通常可逆。与药物治疗相比，电刺激更具特异性（针对大脑某特殊部位），且刺激“剂量”易掌握，通过置入电极和变化刺激参数，临床医师可选择不同的治疗方案。

    然而，将电刺激技术广泛应用于临床前，尚有以下许多问题亟待解决，即阐明与癫痫相关的神经环路，精确定位刺激靶点和探索适宜刺激参数（刺激波形、频率、强度、脉宽等），以及评估电刺激远期疗效和安全性等。

     （首都医科大学宣武医院孙伟王玉平）

    经颅磁刺激技术（TMS）

    作用机制

    重复经颅磁刺激（rTMS）通过载电初级电路使其邻近次级电路产生电流，继而使靶细胞神经元发生同步去极化。

    当储存于电容器的高强度电流通过金属线圈时，可产生随时间变化的强大磁场（时变磁场）。后者无衰减地透过皮肤和颅骨等介质，在大脑皮层及皮层下组织产生感应电流，影响线圈下大脑皮层神经组织，并产生相应的生物学效应（图1）。

    刺激效果

    不同频率rTMS刺激对大脑皮层兴奋性的影响可能不同，高频rTMS（>1Hz）可易化局部神经元活动，使大脑皮层兴奋性增加；低频rTMS（≤1Hz）则抑制局部神经元活动，使皮层兴奋性下降。

    此外，rTMS还影响脑内神经递质的合成及传递，影响和调控包括5-羟色胺（5-HT）、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）等多种递质受体相关基因的表达。

    临床应用

    rTMS所激发的生物学效应可在刺激停止后仍维持一段时间，这一特性正逐渐被应用于抑郁症、运动障碍及癫痫等神经精神领域疾病的治疗。

    国外临床研究显示，rTMS可改善难治性癫痫患者的发作状况，且安全性高。近年，我国学者亦开始根据不同刺激靶点的选择，探索适宜刺激参数，应用低频经颅rTMS治疗无手术指征、不愿接受手术或手术失败的难治性癫痫患者，并已取得初步进展。

    总之，随着电生理学、生物医学工程及计算机技术的飞速发展，电磁刺激技术有望成为控制顽固性癫痫发作的安全、有效手段，为难治性癫痫患者带来新希望。

     （首都医科大学宣武医院孙伟王玉平）

    图1 经颅磁刺激技术示意图
    图2 迷走神经刺激器

    迷走神经刺激术（VNS）

    作用机制

    孤束核接收迷走神经传入的大部分信息，该核团在脑干与邻近组织间存在广泛局部联系，具有传播皮质信息的作用；孤束核还广泛投射到前脑许多区域,其中包括海马和杏仁核，这两者都与癫痫发作的产生相关，因而进行VNS可间接控制癫痫发作。

    刺激装置

    目前用于VNS的迷走神经刺激器（NCP系统）主要由脉冲发生器、螺旋状电极及编程遥控头等部分组成（图2）。

    NCP系统置入术后两周，可通过配套电脑软件设置NCP工作参数。由于病因病情各异，各患者选定的刺激参数可不同。除预设电脑控制外，患者还可根据需要通过特制磁铁激发器（戴于手腕或卡在皮带）随时启动或关闭NCP系统，但经常开启可加速电池耗竭及导致神经萎缩。

    适应证

    年龄在12～60岁之间、局灶性或部分性发作继发全身性发作、经1～3种抗癫痫药物正规治疗未能有效控制病情、病灶多发或无法定位的癫痫患者可行VNS治疗。随着该技术的逐步成熟与推广，其适应证有逐步放宽的倾向。

    VNS对药物副作用显著和不适宜手术的患者是一种有益的辅助治疗方法，对癫痫全身性发作和儿童癫痫患者亦有一定疗效。

    治疗效果

    一项多中心随机双盲对照临床研究显示，高频VNS组(30 Hz，130 μs，持续30 s，间隔5 min)较低频组(1 Hz，500 μs，持续30 s，间隔90-180 min)可显著减少患者癫痫发作次数。最近的多项研究显示，VNS的疗效随患者使用时间延长而递增，这提示VNS的抗痫作用可能与某些中枢神经元的慢性可塑性及神经递质的改变相关，因而研究者认为VNS的疗效由刺激时间长短而非电流强弱决定。

     研究表明，刺激器使用1年可使癫痫发作频率减少45%，可使35%和20%的患者发作分别减少50%和75%以上。因而，在刺激器使用一段时间后某些患者才表现出治疗效果。

    除可降低癫痫发作频率外，VNS还可缩短发作时间和降低发作强度。有报告显示，与抗癫痫药相比，VNS可更好地改善患者认知状况、社会技能和生活质量，且便于应用、随访和治疗调整。

    不良反应

    VNS（常见于高强度刺激）可导致声音改变或嘶哑（19%～64%）、咽喉疼痛或咽炎、咳嗽、呼吸困难（2%～19%）、感觉异常或迟钝、头痛。少数患者可有消化不良、恶心呕吐、耳鸣、呃逆等。心动过缓、永久性声带麻痹和吞咽困难发生率不足1%。随时间推移，患者可逐渐适应VNS，亦可通过减低输出电流和（或）脉宽缓解症状。

    虽然不能取代癫痫外科的治疗作用，但VNS对药物难以控制的癫痫是一种可行的治疗方法，且对情绪和认知功能的改善作用均优于药物治疗，应用和管理也很方便。但尚须制定更精确的适应证，才可发挥其最大效能。