高血压初始及长期治疗药物之一

β受体阻滞剂治疗高血压的效益早已得到公认,从1984年起,在各国高血压指南中β受体阻滞剂均被列为一线药物。2004年,林和睦(Lindholm)等批评阿替洛尔疗效较差的汇总分析很快升级为对β受体阻滞剂的抨击,2006年《英国高血压指南》把β受体阻滞剂降为四线药物。但2007年《欧洲高血压指南》则重新强调,包括β受体阻滞剂在内的五大类降压药都可作为降压治疗的起始用药和维持用药。我国《共识》同样认为, β受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期治疗药物之一,可单独或与其他降压药联合使用(Ⅰ类推荐、A级证据)。

作为一线降压药的理由

降压治疗的获益主要来自降低血压本身,汇总分析显示,β受体阻滞剂降低收缩压和舒张压的效果与其他四类降压药相似。多项随机临床研究表明,β受体阻滞剂单独使用或与利尿剂合用,能显著降低高血压患者的病残率和死亡率,血压降幅与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或钙拮抗剂相同。β受体阻滞剂应优先用于合并快速型心律失常、冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者。β受体阻滞剂能拮抗交感活性而发挥降压及预防儿茶酚胺心脏毒性的作用,因此无并发症的高血压患者也需经常使用β受体阻滞剂。

不同β受体阻滞剂疗效或证据不同

阿替洛尔虽然能降低血压,但缺乏心血管保护作用。除阿替洛尔外的其他β受体阻滞剂未在老年单纯高血压患者中进行过大规模的临床试验。我国《共识》推荐选用无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞等扩血管作用的β受体阻滞剂如琥珀酸美托洛尔控释剂型/缓释剂型(ZOK)、卡维地洛和比索洛尔,无并发症的老年高血压患者不首选β受体阻滞剂,伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗药物,应避免 β受体阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂联合使用。

β受体阻滞剂的药理学特点及作用机制

β受体阻滞剂选择性结合β肾上腺素能受体,能竞争性、可逆性拮抗其作用。不同组织器官β肾上腺素能受体分布存在差异。正常心脏心室肌βl受体与β2受体密度的比值约为77∶23,而在心力衰竭时心肌βl受体密度明显减少,而β2受体密度并明显变化。动脉和静脉则以β2受体为主,介导血管扩张。

β受体阻滞剂分为非选择性和βl选择性(阻断βl受体的作用远强于阻断β2受体)。
β受体阻滞剂作用机制复杂,主要是阻断和拮抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质对组织器官血流动力学的不利影响及对细胞的毒性作用,βl受体介导的心脏毒性作用是β受体阻滞剂发挥心血管保护效应的主要机制:
①抗高血压作用:降低心输出量、抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ产生、阻断突触前α受体,增加交感神经末稍去甲肾上腺素的释放,降低中枢缩血管活性;
②抗缺血作用:减慢心率,降低心肌收缩力和收缩压,减少心脏需氧,增加心脏血液灌注;
③阻断肾小球旁细胞βl受体,抑制肾素释放和血管紧张素Ⅱ、醛固酮产生;
④改善左室结构和功能,增加射血分数;
⑤抗心律失常作用:心脏直接电生理作用,下调交感活性和抗心肌缺血。

不同β受体阻滞剂之间存在理化特征、药代学特点、药理学特性等固有特征的不同,而这些差异显然可能导致临床治疗获益的显著差异。因此,并非所有β受体阻滞剂在心力衰竭的长期治疗中均能有相似的临床益处。

β受体阻滞剂在心衰治疗中的一线地位

生物学治疗的典范

心血管事件链中,肾上腺素能系统的激活介导心肌重构、心衰的发生发展。ACEI基础上应用β受体阻滞剂,可进一步提高生存率,降低猝死率。β受体阻滞剂从心衰的禁忌药变为心衰常规治疗的一部分,就是因为其具有长期治疗改善内源性心肌功能的“生物学”效应。

具体用药方法是成功的决定要素

β受体阻滞剂具体用药方法:①起始治疗前应确保无明显液体潴留,否则需先利尿达到干体重状态;②需从极小剂量开始,缓慢滴定,滴定速度因人而异,心率是公认的β受体有效阻滞指标(血压无明显降低时),使清晨静息心率达55~60次/分的剂量即为有效剂量;③注重保持机体的“干重”,警惕水钠潴留再发,必要时及时使用或加量利尿剂;④应尽早开始应用β受体阻滞剂,早期应用有可能防止猝死。

足量应用达有效保护

足量应用时应注意:①正确认识β受体阻滞剂的不良反应,避免过度顾虑糖脂代谢及外周血管不良影响,已证实不论患者是否为缺血性病因或伴糖尿病,应用β受体阻滞剂均受益;②正确选用β受体阻滞剂,应处方已有研究证实的制剂,琥珀酸美托洛尔控释剂型/缓释剂型(ZOK)、酒石酸美托洛尔平片、卡维地洛及比索洛尔均系脂溶性,可作用于中枢神经系统;③随诊应注意加量,足量应用才能发挥有效的全面心脏保护作用。

对心血管事件链的全程保护

β受体阻滞剂对心脏的全面保护作用体现在心血管事件链各个阶段,全程合理应用相当重要。美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)心衰指南指出,存在高危因素和有心脏结构改变的患者如冠心病和(或)高血压、心绞痛、快速型心律失常(如心房颤动)等,使用β受体阻滞剂有利于预防慢性心力衰竭的发生和发展。我国《共识》也明确指出β受体阻滞剂在可导致舒张型心衰的基础疾病如高血压、冠心病、肥厚型心肌病中均可作为一线用药。

β受体阻滞剂在冠心病中的应用

β受体阻滞剂适用于各种类型冠心病患者。其作用包括:①通过降低心肌收缩力、心率和血压,减少心肌耗氧量,通过延长心脏舒张期,增加冠脉及侧支的血供和灌注;②缩小心肌梗死(MI)范围,减少心脏性猝死,降低急性期病死率;③长期应用可改善远期预后。

稳定性冠心病患者应用β受体阻滞剂为Ⅰ类推荐、B级证据,伴陈旧性MI、心力衰竭或高血压者应优先使用(Ⅰ类推荐、A级证据),首选β1受体阻滞剂,口服从小剂量开始,逐渐递增。急性冠脉综合征患者应口服β1受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔(Ⅰ类推荐、B及证据)。静脉制剂(主要为美托洛尔注射剂)适用于较紧急或严重的情况,如急性前壁MI伴剧烈胸痛或高血压患者(Ⅱa类推荐、B级证据),以及不稳定型心绞痛和非ST抬高型MI伴难以控制的胸痛或高血压患者。所有的冠心病患者均应长期口服β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐、A级证据);早期因禁忌证未能使用者,出院前应再评估,以便应用β受体阻滞剂进行二级预防(Ⅰ类推荐、C级证据)。

β受体阻滞剂只能用于无禁忌证的患者。有心衰临床表现、伴低心排血量状态(如末梢循环灌注不良)、有较高心源性休克风险及2、3度房室传导阻滞均为禁忌证。伴严重慢性阻塞性肺病(COPD)或哮喘,心率<60次/分的患者也需慎用。静脉应用需严格掌握适应证,必须排除有禁忌证的患者,并采用适当的给药剂量和速度,以保证安全。