前  言 艾滋病,即获得性免疫缺陷综合症(AIDS-Acquired Immunodeficiency Syndrome)，于1981年最先发现于美国的纽约，洛杉矶和旧金山的患有卡氏肺囊虫肺炎和卡波西肉瘤的男同性恋者中 。   随后几年，更多的艾滋病病例被发现于美国的其它城市以及欧洲，加勒比海和非洲。到80年代中期，HIV感染和艾滋病的流行席卷了全球各大洲，其病原也最终被确定为人类免疫缺陷病毒（HIV-Human Immunodeficiency Virus）。近几年，在非洲和亚洲，艾滋病的发病率和感染率均在快速上升。据有关专家预测，截止到2001年底， 在中国累计HIV感染者/艾滋病病人约85万，现存活的艾滋病病人约8-10万。 目前在全世界范围内仍缺乏根治HIV感染的有效药物，临床上多采用综合治疗：即抗HIV 治疗、预防和治疗机会性感染、增加机体免疫功能、支持疗法及心理咨询。其中以抗病毒治疗最为关键。抗病毒治疗可能取得的效果是：最大程度的抑制病毒复制，重建机体免疫功能，提高感染者生活质量，从而降低与减少与HIV相关疾病的发生率和死亡率。 如何进一步提高抗病毒治疗的疗效，如何正确应用抗病毒药物，如何对待抗病毒药物的耐药性、毒副作用、药物的相互作用以及用药量的负荷、服药次数、方便程度等，是临床治疗中医生们经常面对的问题。希望这本手册能为临床医生在对HIV感染者及艾滋病患者的治疗工作中提供参考，也欢迎大家提出建议和意见。 随着临床和科研工作的逐步深入，治疗水平的不断提高日趋完善治疗。 一． 治疗的目标和实现的方法； 治疗目标   u 最大限度和持久的降低病毒载量   u 获得免疫功能重建和维持免疫功能   u 提高生活质量   u 降低HIV相关的发病率和死亡率 实现治疗目标的方法   u 良好的依从性   u 药物合理的配伍   u 保留将来治疗的机会   u 选择临床病例要做耐药试验   u 相对较小的毒副反应 二 开始抗逆转录病毒治疗的指征 临床分期 CD4 T细胞记数 血浆 HIV RNA 建议 症状期(AIDS严重症状) 任何值 任何值 治疗 无症状期 AIDS CD4 T细胞记数<200/mm3 任何值 治疗 无症状期 CD4 T细胞记数>200/mm3,但< 350/mm3 任何值 通常建议治疗，但存在争议 无症状期 CD4 T细胞记数>350/mm3 >55,000copis/ml (RT-PCR) 或>30,000copis/ml (bDNA) 一些专家建议开始治疗，未经治疗者3年内发展至AIDS>30%，一些专家建议延迟治疗，经常监测CD4 T细胞记数 无症状期 CD4 T细胞记数>350/mm3 〈55,000(bDNA 或RT-PCR) 许多专家建议延迟治疗，观察。未经治疗者3年内发展至AIDS〈15% 注：已有对照数据表明CD4 T细胞记数<200/mm3 的病人开始治疗所显示的益处，然而，许多专家仍建议开始治疗的CD4 T细胞记数界限值<350/mm3 . 最近的来自于MACS的数据表明，有231例患者CD4 T细胞记数>200/mm3 ,但< 350/mm3 ,其中40例(17%)为血清HIV RNA <10000copis/ml ,没有在3年内发展为 AIDS病例。有28例(29%)血清HIV RNA为10000-20000copis/ml,分别有4%和11% 的患者于2-3年内发展为 AIDS。 三．抗逆转录病毒治疗的时机 对于急性感染期病人，HIV血清阳转在6个月之内的人和所有出现艾滋病临床症状的患者建议给与抗逆转录病毒治疗。对无症状期病人来说，治疗应分析其利弊，有专家倾向于延迟治疗。 延迟治疗和无症状早期治疗的风险和益处 (Risks and Benefits of Delayed Initiation of Therapy and of Early Therapy in the Asymptomatic HIV-infected Patient) 早期治疗的风险和益处 早期治疗的益处   u 较早控制并维持病毒的低复制 u 延缓或防止免疫系统的的破坏 u 减低病毒完全耐药的危险性 u 可能会减少HIV传播的危险性 早期治疗的危险   u 药物治疗导致的生活质量下降 u 药物不良反应的累积 u 如果病毒抑制不满意，会较早产生耐药 u 未来抗病毒治疗的选择余地有限 延迟治疗的风险和益处 延迟治疗的益处   u 避免影响生活质量（如麻烦） u 避免药物不良反应 u 延缓耐药产生 u 当HIV 疾病的危险性最高时,保存最大限度的选择余地 延迟治疗的危险   u 可导致免疫系统的损害不可逆转 u 抑制病毒的复制可能更困难 u 可能增加HIV 传播的危险性 注：当患者有其它慢性疾病需要治疗的时候，病人及医生应对于治疗的好处及弊端作慎重考虑。可能的话，需对患者进行详细说明ART的益处和风险并和告诫其服药依从性与治疗成败的密切关系等问题。 四．抗逆转录病毒药物的分类： １.逆转录酶抑制剂（RTIs），它又可分为核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）和　　　 非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）。               NRTIs： 通用名 中文名 Zidovudine (ZDV或AZT) 齐多夫定 Didanosine (ddI) 去羟肌苷 Zalcitabine (ddC) 扎西他滨 Stavudine (d4T) 司他夫定 Lamivudine (3TC) 拉米夫定 Abacavir (ABC) 阿巴卡韦 Combivir (AZT+3TC) 双汰芝（商品名） Trizivir (AZT+3TC+ABC) 三协维（商品名）              NNRTIs：   通用名 中文名 Nevirapine（NVP） 奈韦拉平 Delavirdine（DLV） 地拉韦啶 Efavirenz (EFV) 依非韦伦 ２.蛋白酶抑制剂(PIs) 通用名 中文名 Saquinavir(SGC) 沙奎那韦（软胶囊） 　　　　　(HGC) 沙奎那韦 (硬胶囊) Indinavie（IDV） 茚地那韦 Ritonavir（RTV） 利托那韦 Nelfinavir（NFV） 奈非那韦 Amprenavir (APV) 安普那韦 Lopinavir/Ritonavir 洛匹那韦/利托那韦 五．抗逆转录病毒联合用药组合选择（从A和B列各选一种） 为了达到抗HIV治疗的目的，根据临床实验数据，对未经ART和经过有限治疗的HIV/AIDS的青壮年患者提供了用药指导. 强力推荐 　　　A列 依非韦伦 Efavirenz (EFV) 茚地那韦indinavir (IDV) 奈非那韦nelfinavir （NFV） 利托那韦 ritonavir + 茚地那韦indinavir （IDV） 利托那韦 ritonavir + 洛匹那韦(ABT-378) 利托那韦 ritonavir + 沙奎那韦saquinavir(SGC 或HGC) 4   B列 司他夫定stavudine(d4T) +拉米夫定lamivudine(3TC) 司他夫定stavudine(d4T)+去羟肌苷didanosine(ddI) 1 齐多夫定zidovudine(AZT)+ 拉米夫定lamivudine(3TC) 齐多夫定zidovudine(AZT)+ 去羟肌苷didanosine(ddI) 去羟肌苷didanosine(ddI)+ 拉米夫定lamivudine(3TC) 替代疗法 A列 阿巴卡韦abacavir (ABC) 安普那韦amprenavir (APV) 地拉韦啶delavirdine(DLV) 奈非那韦nelfinavir + 沙奎那韦saquinavir-SGC 奈韦拉平nevirapine（NVP） 利托那韦 ritonavir （RTV） 沙奎那韦saquinavir-SGC   B列       齐多夫定zidovudine(AZT)+ 扎西他滨zalcitabine(ddC)                 不推荐的疗法 羟基脲和其它抗病毒药物的组合 数据不足 2 利托那韦 ritonavir+安普那韦amprenavir   利托那韦 ritonavir+奈非那韦nelfinavir   Tenofovir 5 不推荐且应避免   所有单一用药， 不管A或B列3     A列 沙奎那韦saquinavir-HGC &       B列 司他夫定stavudine(d4T )+ 齐多夫定zidovudine(AZT) 去羟肌苷didanosine(ddI)+ 扎西他滨zalcitabine(ddC) 司他夫定stavudine(d4T)+ 扎西他滨zalcitabine(ddC) 拉米夫定lamivudine(3TC)+ 扎西他滨zalcitabine(ddC) 1. 怀孕妇女应用此组合会引起乳酸升高和肝脏损害，除非确定益处大于危险时才可使用 2.推荐或避免应用这一类药物或组合的数据十分有限 3.AZT单独应用可作为预防用药和阻断母婴传播的药物 4. 不建议使用沙奎那韦（硬胶囊），除非它和利托那韦组合使用 5. 应用此药物的临床数据有限， 初次抗病毒治疗的数据即将出现 注：另外临床上还要考虑到用药数量的负荷，服药次数，对饮食影响，方便程度，毒副反应，药物间的相互反应。特别强调的是所有抗逆转录病毒药物，包括强力推荐方案中的药物，都会产生一定的毒性作用和副反应。 六． 药物治疗方案中的优缺点 u基于PI的HAART治疗（不含NNRTI） u基于NNRTI的HAART治疗（不含PI） u3NRTIs的HAART治疗（不含NNRTI和PI） 治疗方案中的优缺点 组合 可能的优点 可能的缺点 药物见的相互作用 对未来治疗的影响 PI+NRTIS （不含NNRTI） s临床，病毒，免疫学方面作用良好 s尽管有时病毒轻度上升。仍然可以看到持续治疗的益处 s耐药需要多位点的变异 s作用于HIV复制的两个靶位 s长期坚持应用比较困难 s长期的副反应，包括脂代谢异常*，高脂血症，胰岛素抑制 s中至重度抑制细胞色素P450,其中利托那韦的抑制作用最强，但此副作用可通过合用其它PI类得到缓解 s保留了治疗失败后NNRTIS选择的余地 s产生的耐药性可引起其它 PIS的交叉耐药 NNRTI (不含PI) s避免了PI类副作用 s与PI相比，用药及坚持更容易 s与含有PI相比，其临床终点尚不明确 s一个或较少位点的变异会产生耐药 s相比于PI，较少的药物间相互作用 s保留了将来PIS的用药选择 s耐药的产生会引起NNRTI的交叉耐药 三个NRTI （不含NNRTI 和PIS） s与PI相比，用药及坚持更容易 s避免了PI类和NNRTI副作用 s对一个NRTI耐药，不会引起这类药物的耐药 s与含有PI相比，其临床终点尚不明确 s对于高病毒载量>100，000 copies/ml),长期抗病毒效果不满意。 s药物间相互作用可以解决 s保留了将来PI和NNRTI的用药选择 sNRTI类药物的交叉耐药性有限 *一些药物的副反应归因于PI的治疗，如脂代谢异常，但包括PI的治疗中没有确凿的证据表明个别脂代谢异常反应也见于单独应用NRTIs治疗和未接受抗病毒治疗的患者