八．疗效的判断

血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个LOG以上, 4-6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平（HIV-RNA<50拷贝/ml）。
CD4-T淋巴细胞计数应逐渐上升。
而治疗后病毒载量的最低值（set point）能最好的预测抗病毒疗效的持续时间。

九．实验室检查

HIV病毒的实验室检查

HIV抗体检查	大多数感染者在病毒进入身体的3个月内血清抗体阳转 ELISA法敏感 性好，且操作简便，但有一定的假阳性，故目前用做初筛检查 WB法是目前最特异敏感的证实HIV感染的方法，但操作较ELISA法稍复杂，仅用做确认试验
HIV抗原检查	ELISA法测定血清中的HIV P24抗原 （对"窗口期"感染者的早期确诊有帮助意义）
HIV病毒定量检查	病毒培养定量测定 淋巴细胞内病毒cDNA定量检测 血浆病毒RNA载量检测： RT-PCR、bDNA
免疫功能测定1	T4淋巴细胞和T8淋巴细胞 T4和T8淋巴细胞亚群 　　记忆和纯真T4 细胞亚群 　　激活的T细胞亚群 T淋巴细胞功能测定： 　　增殖功能，细胞介素，CTL

1.常规免疫功能检测只需检测T4淋巴细胞和T8淋巴细胞

十．调整用药
调整用药的指征
1 经HAART治疗8周后，血浆中病毒载量比原水平降低没有超过1.0log。
2 经HAART治疗6个月后，血浆中病毒载量没有降至"测不出"的水平（〈50拷贝数/ml〉。
3 血浆中病毒载量经HAART治疗已达到"测不出"的水平后又出现上升，提示出现了耐药。
4 除外，并发感染、疫苗接种、检测方法的改变，血浆病毒载量从最低点上升3倍或更高。
5 CD4细胞持续性减少并出现临床恶化。

调整用药的注意事项：

· 调整用药方案的标准包括在最初的治疗后， 血浆病毒血症下降不满意，在病毒已下降到检测不到时复又出现，在血浆病毒血症下降到最低点后，又大幅度上升，CD4 T细胞下降。

· 决定调整用药时取决于病毒载量的水平，最好根据第二次病毒载量测试的结果。

· 要区分调整用药的个体是因为药物不能耐受，或者是不能坚持治疗， （相对于坚持治疗可以达到治疗的目标）。药物不能耐受的个体可以调整用药。

· 一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好更换全部三种新或至少两种新药。如果怀疑是复合治疗中的一种药物，那么可以更换一种药物，但需要临床医生的确认。

· 如果患者不能选择更换新药，在某些情况下，如果治疗以取得了部分疗效，继续按原方案治疗，也是合理的。

· 在某些情况下，个体在最初的治疗中不满意，是因为药物毒性和药物相互作用，及依从性差。在疾病的晚期， 对治疗病毒学失败，病毒载量重返基线水平，CD4T细胞下降的患者没有合理的解释，这些应考虑不再继续抗病毒治疗 。

· 应用两个蛋白酶抑制剂 或者蛋白酶抑制剂加用NNRTS的经验是有限的，因为患者由于药物不耐受或耐药性而更改治疗的选择是有限的。对于先前治疗的患者重新开始治疗的资料是有限的，当临床观察到出现耐药性时，药物敏感性实验是有用的。但是，外周血病毒的表型和遗传型的耐药试验不能测出耐药性株，所以，耐药性的表现是更换治疗的最有用的信息，而不是缺乏证据的耐药试验。

· 避免因治疗失败而用利托那韦与茚地那韦互换，因为两者交叉耐药性高。

· 避免因治疗失败 NNRTIS 交互选择替换，因为存在高水平的交叉耐药性。

· 决定更换治疗或选择一组新的治疗方案，需要经验丰富的HIV临床治疗的专家确定，在对HIV患者经验欠缺的内科医生可通过与经验丰富的HIV临床治疗的专家的交流获得经验。　

注：

依从性与抗逆转录病毒治疗

抗逆转录病毒治疗是一个需长期坚持的治疗过程。病人的依从性对于治疗效果具有决定性作用。良好的依从性可减少病毒耐药性的出现，抗病毒作用更具有持久性，从而达到更好的疗效。

特别提出的药物严重不良反应

抗病毒药物	严重不良反应
阿巴卡韦abacavir 或复方（阿巴卡韦+齐多夫定+拉米夫定）	致命的过敏反应 　1.症状包括：发热，皮疹，乏力，消化道症状：（恶心，呕吐，腹泻，腹痛），呼吸道症状：（ 咳嗽，咽炎，呼吸困难） 　2. 一旦怀疑发生过敏反应，需停药 　3. 不可重新应用 　4 若重新应用，严重的不良反应可数小时内复发，包括致命的低血压和死亡 乳酸酸中毒和严重 的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，已有报道单独或联合应用核苷类药物
安普那韦口服溶液amprenavir	因内加大量丙二醇等赋形剂，故有很大风险，所以以下人群禁服此药： 　1 小于4岁儿童 　2 孕妇 　3 肝肾功能不全 　4 服用双硫仑或甲硝唑的患者 口服液只用于胶囊或蛋白酶抑制剂不能耐受时
地拉韦啶delavirdine	无
去羟肌苷didanosine(ddI)	致命的和非致命的胰腺炎可发生于ddI单独应用或联合其它抗病毒药物治疗中 　1 怀疑胰腺炎的患者禁用ddI 　2 确诊为胰腺炎的患者，ddI禁止继续应用 致命的乳酸性酸中毒被报道出现于接受ddI+d4T或联合其它抗病毒治疗的孕妇中。 　ddI+d4T 联合应用在孕妇中，只有在治疗的益处明确大于治疗风险时，才可应用。 乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中
依非韦伦Efavirenz	无
茚地那韦indinavi	无
拉米夫定lamivudine或 Combivir(AZT/3TC)或 Trizivir(AZT/3TC/ABC	乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中
Lopinavir /ritonavir	无
奈非那韦nelfinavir	无
奈韦拉平nevirapine	严重的致命的肝毒性，包括爆发性的脂肪变性性肝炎，肝坏死，肝衰竭。当患者出现肝炎的症状时，需立即进行药物评估。 严重的，威胁生命的，皮肤反应，包括：Stevens-Johnson综合征 中毒性表皮融解坏死，过敏性反应表征为皮疹，继续调查表明，治疗过程中出现器官功能障碍l . 患者在治疗的前12周内密切监测，防止出现致命的肝毒性和皮肤反应 用药期间，14天的引导期，必须严格遵守。 严重的肝炎，皮肤反应及过敏反应， 不应再次使用。
利托那韦 ritonavir	合并某些特定药物会引起严重的或致命的不良反应，因为这些药物会引起其在肝脏的代谢
沙奎那韦saquinavir	无
司他夫定stavudine	乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中. 致命的乳酸性酸中毒被报道出现于接受ddI+d4T或联合其它抗病毒治疗的孕妇中。 ddI+d4T 联合应用在孕妇中，只有在治疗的益处明确大于治疗风险时，才可应用。 致命的和非致命的胰腺炎有报道发生于d4T加ddI治疗时，联合或不联合羟基脲.
Tenofovir	乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中
Zalcitabine	严重的周围神经病，应警告原有周围神经病的患者 胰腺炎发生的几率较小，但胰腺炎排除前治疗应停止。 肝衰竭和死亡的病例有报道发生于有乙肝病毒感染的基础上，比较稀少。 乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中。
Zidovudine 或复合药物Combivir 和 Trizivir	血液系统影响：白细胞下降，严重贫血，特别是进展的HIV患者. 长期的AZT治疗可导致肌病症状。 乳酸性酸中毒和严重的脂肪变性性肝肿大，包括致命的病例，被报导出现于单独或联合应用核苷类药物中.

十二.药物的相互作用

（表1） 抗逆转录病毒药物（PI）和其它药物的相互作用

药物间相互作用所需的剂量调整或使用注意
影响的药物	茚地那韦Indinavir(IDV)	利托那韦Ritonavir 1(RTV)	沙奎那韦Saquinavir 2(SQV)
抗真菌药
酮康唑	水平：IDV升高68%剂量：IDV 600mg每日三次	水平：酮康唑升高3倍 剂量：小心使用；酮康唑每日剂量不要超过200mg	水平：SQV升高3倍 剂量：标准剂量
抗分支杆 菌药物
利福平	水平：IDV下降89% 配伍禁忌	水平：RTV下降35% 剂量：尚无数据 可能增加肝毒性	水平：SQV下降84% 配伍禁忌，除非使用 RTV+SQV，接着用利福平600mg每日一次或2-3次/周
利福布丁	水平：IDV下降32%，利福布丁升高2倍 剂量：利福布丁减至150mg每日一次或300mg 2-3次/周，IDV 1000mg每日三次	水平：利福布丁升高4倍 剂量：利福布丁减少到隔日一次150mg或每周3次 RTV：标准剂量 水平：SQV下降40%	剂量无须调整，除非使用RTV+SQV，然后使用利福布丁150mg 2-3次/周
克拉霉素	水平：甲基红霉素升高53% 剂量无须调整	水平：甲基红霉素升高77% 对于肾功能不全的人剂量需调整	水平：甲基红霉素升高45%，SQV上升177%剂量无须调整
口服避孕药	水平：炔诺酮升高26%，炔雌醇升高24%剂量无须调整	水平：炔雌醇下降40%使用替代物或其它方法	尚无数据
降脂药
辛伐他汀 洛伐他汀	水平：潜在的较多地升高他汀类药物的水平。避免同时使用。	水平：潜在的较多地增加他汀类药物的水平。避免同时使用。	水平：潜在的较多地增加他汀类药物的水平。避免同时使用。
抗惊厥药
苯巴比妥 苯妥英 卡马西平	卡马西平显著减少IDV AUC水平 考虑替代的药物	不确切 小心使用 监测抗惊厥药的水平	不确切，但可以显著减少SQV水平 监测抗惊厥药的水平
美沙酮	美沙酮的水平无改变	美沙酮下降37%。如果需要，滴定和监测剂量。可能需要增加美沙酮的剂量。	尚无数据
其它混合服药	西柚汁可使IDV的水平减少26% 西地那非AUC增加2-11倍。48小时内服用剂量不要超过25mg。	地昔帕明增加145%，需减少剂量。茶碱减少47%，监测茶碱水平。很多可能的相互作用西地那非AUC增加2-11倍。48小时内服用剂量不要超过25mg。	西柚汁可增加SQV的水平地塞米松可减少SQV的水平西地那非AUC增加2-11倍。昔多芬由25mg开始服用。

·         与利托那韦同服时血浆浓度可能下降的药物：抗凝剂（华法令）,抗惊厥药（苯妥英，二丙戊酸钠, 拉莫三嗪）,抗寄生虫药（阿托喹酮）。

• 一些药物相互作用的研究是采用Invirase（沙奎那韦甲磺酸盐硬胶囊）。可能不必要进行Fortovase（沙奎那韦软胶囊）的研究。

（表1） 抗逆转录病毒药物（PI）和其它药物的相互作用(续)

药物间相互作用所需的剂量调整或使用注意
影响的药物	奈非那韦 Nelfinavir (NFV)	安普那韦 Amprenavir (APV)	洛匹那韦 Lopinavir (LPV)
抗真菌药
酮康唑	不须调整剂量水平：APV增加31%	水平：APV AUC升高31%，酮康唑升高44%。监督下可联合使用。	水平：LPV AUC下降13%，酮康唑升高3倍。
抗分支杆菌药物
利福平	水平：下降82% 配伍禁忌	水平：APV AUC下降82%，利福平AUC无改变。避免同时使用。	水平：LPV AUC下降75%避免同时使用
利福布丁	水平：NFV下降32%，利福布丁升高2倍 剂量：利福布丁减少到150mg每日一次或300mg 2-3次/周，NFV增加到 1000mg每日三次	水平：APV AUC下降15% 利福布丁升高193% 剂量：APV的剂量不变；利福布丁减少到150mg每日一次或300mg 2-3次/周。	水平：利福布丁AUC升高3倍25-O-去乙酰代谢产物升高47.5倍。利福布丁的剂量减少到150mg 隔日一次 LPV/r: 标准剂量
克拉霉素	尚无数据	水平：APV AUC增加18%克拉霉素AUC无改变剂量无须调整	尚无数据
口服避孕药	水平：炔诺酮下降18%，炔雌醇下降47%使用替代物或其它方法	水平：潜在的代谢物之间的相互作用；使用替代物或其它方法	水平：炔雌醇下降42%使用替代物或其它方法
降脂药
辛伐他汀 洛伐他汀 阿伐他汀 普伐他汀	水平：潜在较大的升高他汀类药物的水平。避免同时使用。阿伐他汀 AUC升高74%，小心使用。辛伐他汀AUC升高505%，建议不要配伍。潜在较大的增加洛伐他汀的水平。建议不要配伍。	水平：潜在较大的升高他汀类药物的水平。避免同时使用洛伐他汀和辛伐他汀。	水平：潜在较大的升高他汀类药物的水平。避免同时使用。 阿伐他汀 AUC升高5.88倍。小心使用，进行药物监测。 普伐他汀 AUC升高33%；无须调整剂量。
抗惊厥药
苯巴比妥 苯妥英 卡马西平	不确切，但可能显著减少NFV水平。 监测抗惊厥药的水平	不确切，但可以显著的减少APV的水平 监测抗惊厥药的水平	不确切，但可以显著的减少LPV水平 监测抗惊厥药的水平
美沙酮	NFV可以减少美沙酮的水平，但是对于维持剂量影响很小。可滴定和监测。 可能需要增加美沙酮的剂量。	尚无数据	美沙酮AUC下降53%。如果需要，滴定和监测剂量。可能需要增加美沙酮的剂量。
西地那非	西地那非AUC可增加2-11倍。48小时内服用剂量不要超过25mg。	西地那非AUC可增加2-11倍。48小时内服用剂量不要超过25mg。	可能显著增加西地那非AUC。48小时内服用剂量不要超过25mg。

（表2）抗逆转录病毒药物（NNRTIS）和其它药物的相互作用

1.这些推荐的配方不包括蛋白酶抑制剂，PIs能显著的增加利福布丁的水平。

（表3） 抗逆转录病毒药物（NRTIS）和其它药物的相互作用

十三 配伍禁忌

不能与蛋白酶抑制剂类 (PI) 抗逆转录病毒药物合用的药物

药物种类	茚地那韦 Indinavir (IDV)	利托那韦 Ritonavir 1 (RTV)	沙奎那韦 Saquinavir (SQV)	奈非那韦 Nelfinavir (NFV)	安普那韦 Amprenavir (APV)	Lopinavir+利托那韦 Lopinavir+Ritonavir (Lopinavir+RTV)
钙通道阻滞剂	无	苄普地尔	无	无	苄普地尔	无
心血管药	无	胺碘酮 氟卡胺 普罗帕酮 奎尼丁	无	无	无	氟卡胺 普罗帕酮
降脂药	辛伐他汀 洛伐他汀	辛伐他汀 洛伐他汀	辛伐他汀 洛伐他汀	辛伐他汀 洛伐他汀	辛伐他汀 洛伐他汀	辛伐他汀 洛伐他汀
抗分支杆菌药物	利福平	无	利福平 利福布丁	利福平	利福平	利福平
抗组胺药物	阿司咪唑 特非那定	阿司咪唑 特非那定	阿司咪唑 特非那定	阿司咪唑 特非那定	阿司咪唑 特非那定	阿司咪唑 特非那定
胃肠道药物	西沙必利	西沙必利	西沙必利	西沙必利	西沙必利	西沙必利
镇静药	无	氯氮平 匹莫齐特	无	无	无	无
精神药物	咪达唑仑 三唑仑	咪达唑仑 三唑仑	咪达唑仑 三唑仑	咪达唑仑 三唑仑	咪达唑仑 三唑仑	咪达唑仑 三唑仑
麦角碱（血管收缩药）	二氢麦角胺 (D.H.E.45) 麦角胺 2 (各种形式的)	二氢麦角胺 (D.H.E.45) 麦角胺 (各种形式的)	二氢麦角胺 (D.H.E.45) 麦角胺 (各种形式的)	二氢麦角胺 (D.H.E.45) 麦角胺 (各种形式的)	二氢麦角胺 (D.H.E.45) 麦角胺 (各种形式的)	二氢麦角胺 (D.H.E.45) 麦角胺 (各种形式的)
草药	St.John's wort	St.John's wort	St.John's wort	St.John's wort	St.John's wort	St.John's wort

1.一些所列出的不当的用药是基于理论上的考虑。所以，治疗效果不显著又可能大量经P450 3A、CYP2D6或未知途径代谢的药物也列在表中。 实际的药物相互作用可能并未在病人中发生。
2.可能是一类反应

建议可用于替换的药物
辛伐他汀,洛伐他汀,阿伐他汀, 普伐他汀, 氟伐他汀,(替换时要谨慎)
利福布丁,克拉霉素,阿齐霉素（预防MAI）;克拉霉素,阿齐霉素,乙醇丁胺（治疗MAI）;
阿司咪唑, 特非那定,氯雷他定、非索非那定、西替立嗪
咪达唑仑, 三唑仑, 替马西泮, 劳拉西泮

不能与非核苷类抗逆转录病毒药物(NNRTI)合用的药物

药物种类	奈韦拉平 Nevirapine (NVP)	地拉韦定 Delavirdine (DLV)	依非韦仑 Efavirenz (EFV)
钙通道阻滞剂	无	无	无
心血管药	无	无	无
降脂药	无	辛伐他汀，洛伐他汀	无
抗分支杆菌药物	数据不足	利福平，利福布丁	无
抗组胺药物	无	阿司咪唑, 特非那定	阿司咪唑, 特非那定
胃肠道药物	无	西沙必利 H2受体阻滞剂 质子泵抑制剂	西沙必利
镇静药	无	无	无
精神药物	无	咪达唑仑, 三唑仑	咪达唑仑, 三唑仑
麦角碱 （血管收缩药）	无	二氢麦角胺(D.H.E.45) 麦角胺1<> (各种形式的)	二氢麦角胺(D.H.E.45) 麦角胺 (各种形式的)

可能是一类反应
建议可用于替换的药物
辛伐他汀,洛伐他汀,阿伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀, cerivastatin (替换时要谨慎)
利福布丁,克拉霉素,阿齐霉素（预防MAI）, 克拉霉素,阿齐霉素,乙醇丁胺（治疗MAI）
阿司咪唑, 特非那定,氯雷他定,非索非那定,西替立嗪
咪达唑仑, 三唑仑, 替马西泮, 劳拉西泮

十四 . HIV相关药物叠加的毒性
HIV-Related Drugs with Overlapping Roxicities

1.                                                                     

十六. 卫生工作者暴露后的预防

根据暴露级别和污染源的病毒载量水平预防性治疗的推荐方案

	暴露源状况
暴露	低风险1	高风险 2	不确切
不严重的；实心针头表面划伤	2种药物（PEP）3	3种药物（PEP）3	暴露来源不明建议用2种药物（PEP）4
严重的；大的空心针，深部刺伤，肉眼可见的出血，用于病人动、静脉穿刺的针头	3种药物（PEP）	3种药 物（PEP）	暴露来源不明建议用2种药物（PEP）

1.        风险：无症状的HIV感染者或者病毒载量>1500copis/ml；

2.高风险：有症状的HIV感染者，艾滋病患者，急性感染期血清转换，高病毒载量。
3.与耐药性有关：最初的治疗没有延迟同时向专家请教。
4.若暴露源属高风险，或暴露来源不明，建议用2种药。

1.皮肤粘膜破损：皮炎，擦伤，外伤
2.低风险：无症状的HIV感染或者病毒载量>1500copis/ml;
3.高风险：有症状的HIV感染，艾滋病，急性血清转换，高病毒载量。
4.若暴露源属高风险，或暴露来源不明，建议用2种药。

推荐的预防治疗方案：

一.两种药物组合：
u 齐多夫定zidovuding(AZT) + 拉米夫定lamivudine(3TC)
u 司他夫定stavudine(d4T) + 拉米夫定lamivudine(3TC)
u 司他夫定stavudine(d4T) + 去羟肌苷didanosine(ddI)

二.三种药物组合：
u 两种核苷类药物（上表）+茚地那韦，奈非那韦，依非那韦，阿巴卡韦，利托那韦，沙奎那韦软胶囊，安普那韦，地拉韦定，利托那韦
u 决定预防治疗需要综合评估，如：要根据暴露源的状况，抗病毒治疗情况，治疗反应，病毒载量，参考所有耐药实验的数据。最初的暴露预防治疗不要延迟，开始治疗后可以根据情况调整适当的治疗方案。

皮肤或粘膜破损¹暴露预防治疗的状况

	暴露源状况
暴露	低风险2	高风险 3	不确切
小（如：微量，短时间暴露）	2种药物（PEP）	2种药物（PEP）	暴露来源不明建议用2种药物（PEP）4
大（如：大量，大面积血溅，或暴露持续时间长）	2种药物（PEP）	3种药物（PEP）	暴露来源不明建议用2种药物（PEP）

缩略语

缩写	英文全称	中文全称
AIDS	Acguired immune deficiency syndrome	艾滋病 (获得性免疫缺陷综合症)
HIV	human immunodeficiency virus	人免疫缺陷病毒
ART	Antiretroviral Therapy	抗逆转录病毒治疗
HAART	Highly Active Anti-Retroviral Therapy	高效的抗病毒治疗
NRTI	Nucleoside analog reverse transcriptaseinhibitor	核苷类逆转录酶抑制剂
NNRTI	Non- nucleoside analog reverse transcriptaseinhibitor	非核苷类逆转录酶抑制剂
PI	Protease inhibitor	蛋白酶抑制剂