第47届美国血液学会年会于2005年12月10-13日在美国亚特兰大召开，与既往一样，大会主要内容包括继续教育讲座、NIH的科学报告和论文交流几个部分。继续教育讲座以介绍各类血液病诊断和治疗相关的研究进展为主，科学报告主要介绍一些造血细胞和血液病相关的最新研究进展。有关血液肿瘤靶向治疗的基础和临床试验研究是一个重要的主题。除了介绍一些已经应用或开发应用的一系列单克隆抗体，以及针对酪氨酸激酶的抑制物的研究成果外，本年会介绍的还有很主要的一部分内容是研究针对一些细胞凋亡等通路的相关蛋白翻译水平的阻断作用，从而达到逆转细胞的抗凋亡作用的治疗策略。

1、单克隆抗体的应用

1.1抗CD20单抗

CD20是B细胞的标记性分化抗原，表达于全体B细胞表面，抗CD20单抗可以有效地靶向CD20+B细胞而应用于B细胞白血病、多毛细胞白血病和淋巴瘤等的治疗。

抗CD20单抗（Rituximab，美罗华）是首个人化的治疗性单克隆抗体（单抗），在淋巴瘤治疗的应用已经长达10年之久，目前以375mg/m2为标准剂量。但对其扩展应用和如何更优化的应用一直以来是临床研究的一个主题。
总的结果认为对于淋巴瘤病人：
（1）单独持续几个月应用Rituximab治疗，其效果与化疗相似，但副作用很小，而持续治疗则可以巩固和延长化疗所诱导的缓解期。故单药持续应用计划主要推荐用于病情进展缓慢和对化疗耐药的病人。
（2）Rituximab与化疗联合治疗可以延长各种类型CD20+淋巴瘤的缓解时间，而且可以改善弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的生存时间。
（3）推荐在每一化疗周期之前应用375mg/m2 Rituximab作为一线治疗方案治疗可治愈的B细胞淋巴瘤病人和高危的惰性淋巴瘤。Rituximab同样被应用于CD20+的急性淋巴细胞白血病（ALL）和慢性淋巴细胞白血病（CLL），近期MD Anderson研究人员推荐对于老年CD20+ALL应用Rituximab治疗，一项研究结果显示：19例大于55岁（中位年龄66岁）的CD20+ALL在每个化疗周期前应用Rituximab，CR率为63％，1年生存率54％。
而Rituximab应用于CLL治疗的临床试验显示：
单独应用的效果不如Rituximab治疗滤泡性淋巴瘤好，除非用大剂量。但联合化疗和Rituximab的效果则非常显著，多数研究采用Rituximab+福达拉滨。MD Anderson的一项大宗病例II期试验显示Rituximab+福达拉滨/环磷酰胺治疗224例未治疗过的CLL的反应率达到95％，CR率为71％。其他研究小组所报道的治疗效果稍差一点，总的来说，加用Rituximab对CLL的无疾病进展持续时间和总生存率有所提高。

经过多年的临床实践和总结，抗CD20单抗是一个治疗CD20+淋巴细胞肿瘤的理想靶向药物，在滤泡性淋巴瘤有特别的效果，但单独应用Rituximab的效应仍不足以完全清除肿瘤细胞，几乎所有滤泡性淋巴瘤病人在应用Rituximab治疗的不同时间点出现病情进展，出现耐药的主要原因可能与滤泡性淋巴瘤的细胞微环境严重缺陷而出现对Rituximab多种作用的抵抗。纠正耐药的措施可通过常规的生物免疫治疗提高Rituximab的ADCC（抗体依赖的细胞介导的细胞毒）效应或增加局部的毒素或放射杀伤作用，如应用小剂量的IL-12等，调节微环境（CpG的应用）以及工程抗体（靶向Fc受体）和核素结合CD20单抗（I131－tositumomab和Y90－ibritumomab）的应用。目前正在进行的选择最佳的使用I131－tositumomab和Y90-ibritumomab治疗复发和难治滤泡性NHL的方案。

1.2抗CD52单抗

CD52表达于正常和恶性淋巴细胞的表面，大部分淋巴细胞白血病幼稚细胞表达CD52，Alemtuzumab是一个重组的人化抗CD52单抗，已应用于B-CLL的治疗，单独使用Alemtuzumab治疗进展期CLL且对化疗耐药或复发的病人的反应率大约为33％-53％，反应持续中位时间为8.7-15.4个月。同时，Alemtuzumab对预后差的CLL（如11或17号染色体缺失或p53突变等）有一定的作用，如果这些结果为进一步的前瞻性试验结果所肯定的话，可以考虑作为预后不良的CLL患者的一线治疗药物。另外，Alemtuzumab作为福达拉滨治疗后的巩固治疗可以明显改善反应性，在部分病人达到分子水平的缓解，无疾病进展生存时间明显延长。课件，联合化疗和有效的单抗治疗CLL可以达到更理想的效果。单独应用Alemtuzumab对于部分难治ALL有一定效果，一些研究试验的结果推荐在CD52+ALL的巩固化疗时如怀疑MRD的情况，应用Alemtuzumab 30mg/次，3次/周，共四周，皮下注射。

对于Alemtuzumab应用的临床实践还比较有效，总的来说是临床人员考虑淋巴细胞肿瘤靶向治疗的另一种可选择的单抗，近期有研究关注联合两种单抗（Alemtuzuma+Rituximab）和化疗治疗淋巴细胞肿瘤的方案，如用于耐药/难治CLL的治疗，总反应率为52％（CR率8％，PR为44％），还需进行更多的临床试验才能有比较全面的评价其这种联合治疗的长期效应。

1.3抗CD33单抗

CD33是髓系造血细胞特异的膜抗原，90％患者急性髓细胞白血病（AML）细胞表达CD33，抗CD33单抗可以靶向结合CD33+白血病细胞。美国FDA已批准与抗肿瘤抗菌素calicheamicin偶联的抗CD33单抗的免疫偶联物（Gemtuzumab ozogamicin）应用于首次复发且不适宜进行加强化疗的老年AML患者。单独应用Gemtuzumab ozogamicin作为初始诱导治疗对于老年AML患者的CR+PR为8％-23％。近期有三项研究显示在年轻AML患者中加强化疗时联合应用Gemtuzumab ozogamicin，可使CR率高达85％。几个合作组的III期试验进行在诱导化疗时联合Gemtuzumab ozogamicin治疗初诊AML。由于AML细胞缺乏很好的表面特异标记，靶向治疗一直是一个难点，目前来说，CD33是一个比较理想的靶抗原，由于前期的研究显示单独应用不偶联的CD33单抗的抗白血病效应较弱，Gemtuzumab ozogamicin的应用显示一定的前景，深入探讨其优化应用和开发其在AML中的治疗价值是非常有必要的。

1.4抗VEGF单抗

血管内皮生长因子（VEGF）在大多数肿瘤细胞中呈高表达状态，VEGF在白血病细胞的增殖中起刺激作用，其高表达与预后不良相关。抗VEGF单抗（Bevacizumab）已经被证明在AML化疗后应用的安全性。II期试验在复发/难治AML中，采用大剂量ara-C（2g/m2）和米托蒽醌治疗，并在第8天开始应用Bevacizumab，CR率为33％，总反应率为48％。它也可能是提高AML疗效的另一途径。

2、酪氨酸激酶抑制剂

在急、慢性髓细胞白血病中，酪氨酸激酶突变和活化很常见，酪氨酸激酶基因属于原癌基因，其突变和异常活化与肿瘤发生发展有密切的关系。近年来，已将其作为一个肿瘤靶向治疗的目标，在应用酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor）靶向针对ABL激酶活性的STI571（imatinib mesylate）治疗慢性粒细胞白血病（CML）患者获得较好的效果之后，对不同酪氨酸激酶抑制剂抗肿瘤的研究不断有新报道。比较成熟的药物除了与Imatinib作用途径相似的AMN107和BMS354825外，还有FLT3（FMS-like tyrosine kinase 3）抑制物等。这些新药对于Imatinib耐药CML、Ph+ALL和复发/难治AML的I/II临床试验显示一定的疗效。尚有不少处于体外实验或动物实验阶段的酪氨酸激酶或酪氨酸激酶受体抑制物等靶向药物，为血液肿瘤的靶向治疗提供了十分重要的手段。

2.1 Imatinib

Imatinib（STI571, Gleevec，格列卫）是第一个成功靶向ABL激酶的小分子抑制物，使CML的治疗产生了革命性改变，在初发慢性期CML中应用标准剂量的Imatinib（400mg/天）治疗，大于80％病人可以达到完全细胞遗传学缓解（CCR）。对于干扰素治疗失败的CML病人，Imatinib治疗同样有很好的效果。随后Imatinib作为针对酪氨酸激酶活性抑制物也开始被尝试应用于其他白血病和一些实体肿瘤中。尤其是对Ph+ALL的治疗，也开始进行Imatinib应用的试验研究。应用Imatinib治疗复发/难治Ph+ALL的I-II期试验显示，达到缓解或清除了外周血幼稚细胞者为66％，19％达到CR，但反应持续时间很短。如果将Imatinib与诱导和巩固治疗联合应用，则可明显提高抗白血病效应。II期研究联合Imatinib（1-14天）和高CVAD化疗方案，96％Ph+ALL病人平均治疗21天达到CR，5/26例达到分子水平CR。另一方案是在诱导化疗一周后开始持续应用Imatinib，在巩固治疗时应用Imatinib+MTX/ara-C，CR率达95％，且在治疗2个月达到分子水平CR，1年无病生存率和总生存率为78％和88％。对于老年Ph+ALL，主张单独应用Imatinib（或加强的松），德国和意大利等几个研究小组报道的结果都令人满意，CR率达到90％以上，但应用Imatinib治疗老年Ph+ALL尚没有标准的方案，有应用600mg/天，也有应用800mg/天+强的松治疗，还需要进一步的临床试验提供资料。另外，有发现Imatinib对表达C-KIT的AML病人有一定的作用。

Imatinib在治疗CML以及随后应用到酪氨酸激酶活性增高的相关疾病中都有良好的效果，尽管Imatinib在抑制酪氨酸激酶活性上具有很高的初始效应，并能很好地为病人所耐受，但临床上复发的病例也不断增加，同时也有部分病人不能耐受Imatinib。所以，近期对Imatinib的耐药机制以及处理措施等进行了更深入的研究。对Imatinib耐药主要是激酶区突变所引起的，有认为对部分激酶区突变耐药者可以通过增加Imatinib治疗剂量而克服，应用800mg/天的试验正在进行中。此外，相关的新药也陆续进入临床阶段。

2.2 AMN107

AMN107是一种氨基吡啶，是一个新的Imatinib结构的衍生物。与Imatinib相似，AMN107以构象灭活形式结合于ABL激酶区，其作用效应约为Imatinib的25倍。该药物主要是针对Imatinib耐药者而设计的。I期试验用于Imatinib耐药的加速期和急变期CML及Ph+ALL病人。应用AMN107治疗50例Imatinib耐药加速期CML、24例髓细胞性急变CML和10例Ph+ALL的结果显示，完全血液学缓解（CHR）分别为51％、11％和10％。近期也开始应用AMN107治疗慢性期Imatinib耐药CML，15例治疗病人的CHR达到80％，另外，也开始在复发/难治Ph+ALL试验应用。对于Imatinib耐药CML，AMN107无疑是一个新的希望，目前临床试验结果还有限，尚需要进一步总结该药使用的最佳方案，以达到更好的疗效。

2.3 BMS354825(Dasatinib)

Dasatinib是一个噻唑咪唑羧酰胺类药物，其结构与Imatinib无相关性，主要以开放形式结合ABL激酶区，同时也具有抑制SRC家族激酶作用。临床前研究显示其抑制活性约为Imatinib的300倍，对几乎所有Imatinib耐药性突变的细胞均具有抑制作用。2003年开始了第一个采用Dasatinib治疗Imatinib耐药或不能耐受Imatinib慢性期CML计划，31例Imatinib耐药CML病例的CHR为84％，8例不能耐受Imatinib病例的CHR为100％。随后I期临床试验也用于Imatinib耐药或不能耐受Imatinib的加速期和急变期CML以及Ph+ALL者，10例加速期CML、34例急变或Ph+ALL病人的CHR分别为50％和28％，Dasatinib也开始在复发/难治Ph+ALL试验应用。

前期实验显示Dasatinib对ABL激酶的抑制活性远远高于Imatinib，但还没有研究结果比较两者在应用上的效应、耐药以及毒性等差异，目前主要的试验重点还在于针对Imatinib耐药病人的应用上。

2.4 FLT3抑制物

FLT3几乎表达于全部AML中，其构成性活化主要是由于膜结合区中的内在串联性复制或是激酶活化环的突变（大约发生于30％的AML中），该发现促使了FLT3抑制物的临床研究。目前进行临床试验的FLT3抑制物有四种，PKC-412，CEP-701，MLN581和SU11248，四者均能很好地靶向抑制FLT3，但临床反应较温和，一般仅可见到其对外周血和骨髓的幼稚细胞有减少作用，近期的一项试验显示，FLT3抑制物治疗可使70％（40/57）病人中外周血幼稚细胞减少50％以上，但仅有6例病人骨髓的幼稚细胞减少50％以上。故目前研究的重点是FLT3抑制物与化疗的联合应用。

3、法尼基转移酶抑制物

法尼基转移酶（Farnesyl tranferase）介导RAS家族的法尼基化而使其活化，RAS基因家族在信号传导和增殖的重要调节通路中起重要作用，而RAS基因突变与髓性白血病的发生有一定相关性，部分白血病和MDS病人存在RAS基因点突变。法尼基转移酶抑制物（FTI）通过预先RAS法尼基化而干扰RAS信号及其转移到血浆中。FTI对难治或初发AML和高危MDS病人均有疗效。但其反应效果与病人是否存在RAS基因突变无关。目前，法尼基转移酶抑制物Tipifarnib已在AML和MDS病人中试验应用。治疗148例初发老年AML（中位年龄73岁）的CR+PR为34％（CR为18％）。II期试验评价Tipifarnib用于不能进行化疗的老年AML病人的情况，以及随机研究用于复发及具有高CR可能性的不适宜进行造血干细胞移植的AML病人，药物的应用在巩固化疗后进行，研究正在进行中，尚没有结果。但在MDS的II期研究已有些结果报道，两组报道分别为3/27例和28/82例高危MDS病人对治疗有反应，达到CR分别为2例和6例。总之，FTI对于一些难治AML和MDS是一种新的可选择的治疗手段。

4、凋亡相关蛋白抑制物的靶向治疗策略

4.1抗IAP家族蛋白的靶向药物研究

IAPs（inhibitor of apoptosis proteins，凋亡蛋白抑制物）是Caspase抑制物的家族成员，它可与Caspase3、7和9结合并抑制其活性，阻断凋亡的执行期。IAP家族蛋白具有共同的BIR（杆状病毒IAP重复序列）区，在人类中已鉴定的IAP至少有8种，其中XIAP（X-linked IAP）和生存素（survivin）是最为关注的作为靶向治疗的目的基因。XIAP是NF-кB的活化因子，与铜的动态平衡有关，而生存素对Caspase的抑制作用较弱，但它可能是细胞周期进程和有丝分裂的一个调节因子。IAPs（如XIAP和生存素）的超表达可以形成对多种化疗药物的抵抗，在体外细胞培养中，敲除XIAP和生存素基因可以诱导细胞凋亡和逆转耐药性。所以针对IAPs的靶向治疗可能可以改善病人的治疗效果。

目前已有设计比较成功的抗XIAP和生存素的反义核酸，两者在体外和体内均有诱导凋亡和增强对化疗敏感性的作用。动物实验显示它们可以延缓体内移植肿瘤的生长，而对正常的成人细胞无细胞毒性作用，这与正常细胞缺乏对IAPs抑制物的敏感性有关。近期，靶向XIAP和生存素的反义核酸已在英国进行I期临床试验，并观察其作为单一药物应用于难治性恶性肿瘤的效果。

此外，还有研究推出XIAP的小分子抑制物，它能够阻断IAP蛋白的活化部位，目前已经产生了第一个抑制XIAP的小分子抑制物，主要是针对其BIR2（结合并抑制Caspase3和7）和BIR3（结合并抑制Caspase9）的部位所设计的，在部分AML病人样本的实验研究证明了其诱导细胞凋亡的作用，并正在考虑应用于临床研究。由于对生存素结构的了解不足及其抑制Caspase和阻断有丝分裂的机制还不甚了解，目前难以设计出合适的小分子抑制物。

4.2泛素蛋白酶体抑制物

真核细胞的大量蛋白水解调解是通过泛素蛋白酶体途径（Ubiquitin proteasome pathway，UPP）而执行的。蛋白降解对于许多重要的细胞功能起决定性作用，如在有丝分裂期间细胞周期蛋白及细胞周期蛋白依赖激酶的及时降解等等。最初对泛素蛋白酶体抑制物的研究是通过体外合成一些针对蛋白分解活性功能的探针，它们结合于泛素蛋白酶体亚单位的唯一活化部位的苏氨酸。主要产品是PS-341（现称为Bortezomib或Velcade®），它具有诱导凋亡和抗肿瘤活性，可抑制NF-кB的核转录，降低骨髓瘤细胞黏附因子的表达，干扰黏附介导的IL-6生成。同时还能干扰MARK通路介导的增殖信号，诱导细胞周期蛋白依赖激酶抑制物p21Cip1和p27Kip1的聚焦。目前Bortrzomib已经进入I-III期临床试验，I期实验主要应用于多发性骨髓瘤（MM）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），II期多中心研究显示：Bortezomib治疗MM复发病人（其中91％对以前的治疗耐药）的总反应率为31％，10％达到CR或接近CR。中位反应持续时间为12个月，总生存率为16个月。II期NHL治疗试验研究也已进行，在复发/难治的滤泡性，边缘区和套式淋巴瘤中的总有效率为58％左右。在MM治疗的国际性III期临床试验是比较单独应用Bortezomib或地塞米松治疗669例复发/难治MM病人的效果，结果显示应用Bortezomib组与地塞米松组比较，总反应率为38％：18％，疾病进展时间为6.2个月∶3.5个月，1年总生存率为80％∶66％。进一步的研究是如何联合应用Bortezomib与其他药物治疗MM病人，有推荐联用阿霉素、免疫调节药物、马法兰和类固醇等。其中Bortezomib+阿霉素显示了明显的效果，在复发/难治MM中的总反应率为73％，CR和接近CR者为36％，目前已开始III期试验。另外将该治疗方案应用初发MM的诱导治疗中，总反应率为80％。

鉴于抑制泛素蛋白酶体的方式可以有效地通过NK-кB而逆转耐药的情况，许多研究也在不断地发展新药物，最好的一个研究是关于热休克蛋白（HSP），它是一类通过泛素蛋白酶体抑制途径而活化的蛋白，它作为细胞的陪伴蛋白，涉及许多调节凋亡通路等。

4.3 BCL-2家族产物表达调节研究

BCL-2家族基因是重要的细胞生存因子，它在大多数内在的凋亡通路的调节和实行中起重要的作用。根据BCL-2家族成员所含的BCL-2同原区（BH）的情况可分为3组，抗凋亡成员（包含4个BH区）：BCL-2、BCL-XL、BCL-w、MCL-1和A1，前凋亡成员（包含1-3个BH区）：BAX和BAK，以及不同的前凋亡蛋白相关成员：如BID、BAD、BIM、BIK、PUMA、NOXA等等。在肿瘤生物学中，由于BCL-2家族蛋白的复杂性，包括了多个家族成员表达的上调，影响了不同家族成员的多个调节途径，所以有研究认为设计全BCL抑制物是非常必要的。ABT-737是一个可以结合到BCL蛋白的BH3对接沟中的小分子药物，从而抑制了BCL-XL、BCL-2和BCL-w的功能。目前已经在动物实验中证明起抗肿瘤活性。GX15-070是另一个抑制BCL家族蛋白的小分子药物，它可以结合并抑制BCL-w、BCL-XL和MCL-1，而活化前凋亡蛋白如BAX和BAK。

目前GX15-070已经应用于复发/难治CLL的I期试验。

在淋巴细胞肿瘤中，常见涉及BCL-2基因的染色体易位，如t（14；18）发生于85％的滤泡性淋巴瘤和20％的DLBCL中，导致BCL-2基因并置于免疫球蛋白重链（IgH）基因的调节元件之下，形成了BCL-2-IgH的转录本和BCL-2的超表达。故通过下调BCL-2的表达而调节细胞凋亡通路是针对这些淋巴瘤治疗的一个靶向治疗策略。基于BCL-2的抗淋巴瘤治疗的新药包括新的小分子、优势肽段、拼接肽和反义核酸等策略性已经用于选择合适的抗凋亡蛋白中。在AML中，高表达BCL-2与不良预后相关，利用BCL-2反义核酸下调AML细胞可以增加AML细胞对化疗的敏感性。应用BCL-2反义核酸（Genaense，GNS）的I期临床试验在8/20例复发/难治AML中显示了反应。另一个I期试验则评价其与化疗联合应用的效果，10/26（45％）病人达到CR。III期试验正在评价其参与诱导缓解和巩固治疗的联合作用。

BCL-2和BCL-6基因或蛋白的靶向治疗是本次年会讨论的一个重点，无论是继续教育，还是科学报告以及研究论文都有不少涉及该方面的基础和应用的内容，作为一个诱导肿瘤细胞凋亡的重要途径，拮抗BCL-2和BCL-6可能是近期研发相关药物的重点。

4.4靶向BCL-6基因治疗

BCL-6基因编码的转录抑制因子是生发中心中B细胞分化的必要因子。它在生发中心的形成、分化阻断和淋巴瘤形成等过程中起关键作用。来自生发中心的B细胞淋巴瘤常高表达BCL-6，主要是由于染色体易位和点突变改变了BCL-6启动子的调节而引起的，BCL-6的表达失调在DLBCL中常见（40％），并能在小鼠模型中诱发DLBCL。近期研究发现下调BCL-6的表达可以增加DNA损伤水平，提示持续表达BCL-6的BNHL可能具有减少凋亡和DNA损伤的功能，所以BCL-6的靶向治疗，灭活BCL-6基因，是一个有吸引力的治疗策略。有研究设计一个针对BCL-6抑制性复合物特异肽段（BPI），它能阻断BCL-6复合物的形成，抑制了BCL-6下游的相关基因（SMRT,N-CoR和BcoR）的表达，从而抑制了生发中心的形成，其作用结果与BCL-6缺乏的动物的表型相似。目前正在设计BPI应用于B细胞淋巴瘤病人临床试验的方案。

总之，随着对肿瘤发病机制的深入了解以及分子生物和免疫学的技术发展，有效的靶向和免疫治疗药物层出不穷，对改善血液肿瘤治疗效果有非常重要的意义，也是目前众多研究人员所关注的重要方向.