胃癌是临床最想见的消化道恶性肿瘤，随着医药技术的快速发展，近年来，胃癌的个体化治疗成为临床研究的重要方向，随着2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会德闭幕，2011年胃癌治疗方案也得到了进一步进展。

精细化外科手术成趋势：

随着对早期胃癌淋巴结转移规律及生物学行为认识的逐步深入，其治疗模式已发生较大变化，即提出缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术，包括经内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）、腹腔镜下楔形切除术（LWR）和腹腔镜下胃内黏膜切除术（IGMR）、腹腔镜辅助胃癌根治术等术式。

大量长期随访结果表明，只要手术指征掌握适当，微创手术并未增加术后复发率，且具有患者术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、出血量少的优点。目前公认EMR治疗早期胃癌的适应证为2cm以下的肉眼可见的黏膜内癌（cT1a），组织类型为分化型及无溃疡形成者。业已证实，符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。

2000年以后，还出现了ESD技术，但目前EMR或ESD所面临的最大问题是如何提高术前分期的准确率。腹腔镜手术仍仅仅为针对ⅠA、ⅠB期患者的研究性治疗。

虽然对于严格选择后的胃癌患者，完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的，但目前尚无大样本、设计符合循证医学原则的临床研究结果公布，对腹腔镜胃癌手术仍需要进一步探索。保留功能的微创手术，如PPG、LAVSSG等，主要通过保留幽门迷走神经的肝支、腹腔支而有效地改善术后的消化道功能，降低胆结石和腹泻的发生率，从而提高患者术后的生活质量，但由于其适应证与内镜手术存在重叠，常规治疗中的应用并不普遍。不过，伴随今后诊断技术的进步（如前哨淋巴结检出技术等）及标准手术的变化，也可能会得到重新评价。

含腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2手术更具优势：

多年来，东西方学者对胃癌淋巴结清扫的问题进行了深入的分析，包括腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2淋巴结清扫已成为标准治疗。美国SEER数据库中1377例胃癌切除资料的回顾性分析显示，对于进展期胃癌患者，检测15枚以上N2淋巴结或20枚以上N3淋巴结患者的生存期最长。不过，日本的JCOG9501试验通过对D2淋巴结清扫与D2+腹主动脉旁淋巴结清扫（PAND）进行的随机对照研究证实，D2+PAND清扫不应常规用于可根治性胃癌。

IlfetSongun等人对DutchD1D2研究的15年随访结果进行了深入分析，结果发表在今年的《LancetOncology》杂志上，也发现D2术后生存率有升高的趋势，并且D2组患者胃癌相关死亡率显著低于D1组（37%vs.48%，P=0.01），而联合脾切除或胰腺切除所致的围手术期死亡率偏高则可能是导致之前生存结果出现偏倚的主要原因。

意大利胃癌研究组报告了保留胰腺的D2淋巴结清扫结果，证实D2手术的围手术期并发症和死亡率与D1手术相若。Enzinger等对颇受争议的INT0116研究进行的亚组分析也发现，在收治胃癌患者较多的中心，D1或D2手术有改善患者生存的趋势。

因此，相比以前版本，2010年美国NCCN指南特别指出：“在较大规模的肿瘤中心，由有经验的外科医生完成的‘改良’D2手术（不联合胰腺切除或脾切除）确实可带来低死亡率和生存益处”，因此“胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成，同时需包括区域淋巴结——胃周淋巴结清扫（D1），以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结（D2），目的是至少检查15枚或更多淋巴结”。

围手术期化疗使进展期胃癌患者更获益：

围手术期化疗方面最具代表性的临床研究仍然是MAGIC研究。该研究分别于术前、术后给予3个周期ECF（表柔比星联合顺铂和5-FU）方案化疗。结果显示，围手术期化疗可改善进展期胃癌患者的长期生存率，其中新辅助化疗用于局部进展期胃癌可降低T、N分期，提高手术根治率。

另外一项具有代表意义的研究是Boige等所进行的FFCD9703研究。结果显示，术前化疗组显著增加了R0切除率（84%vs.73%），同样两组间在手术相关死亡率上也无显著差异。化疗组在5年总生存率及无病生存率方面均具有显著优势（无病生存率：34%vs.21%；总生存率：38%vs.24%）。这些临床研究结果都证实了围手术期化疗可提高进展期胃癌患者的生存获益。

目前公认的胃癌新辅助化疗应用原则为：对于可能根治性切除的局部进展期癌，目的在于控制复发风险较高人群的微小转移灶。在欧美，有Ⅲ期临床试验结果指出放疗对于胃食管交界部癌有效。此外，尽管也有报告指出对于腹腔游离细胞阳性的患者，强效的化疗可达到较高的转阴率，但仍然缺乏高级别的临床证据支持。

上部进展期胃癌手术还具争议：

对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫No.10，11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论，尤以西方学者视胃癌联合切脾为一种高危外科手术。近年研究发现，发生脾门淋巴结转移的多属胃底贲门区癌，其发生率为9.8%～14%，且主要发生在已浸润至浆膜（T3）或浆膜外（T4）的晚期肿瘤。临床上，胃癌直接浸润至脾脏实属罕见，做预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术，故一般不主张常规施行该手术。

目前包括日本JCOG0110试验在内的多项临床研究正在对其进行探索。不过至少，目前初步的共识为，胃底贲门区或胃体区大弯侧的ⅢB期、Ⅳ期癌肿，肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血循环转移及脾门淋巴结转移应行脾切除术。

各国术后辅疗方案不同：

术后辅助治疗方面，美国的INT0116试验与英国的MAGIC研究分别证明了术后5FU/LV联合放疗以及ECF方案用于术前/术后辅助化疗的有效性，但二者的疗效低于日本报告的总体疗效。对于初治胃癌患者的标准化疗方案，日本方面推荐S-1+CDDP。2007年公布的ACTS-GC研究证实胃癌患者D2术后接受S-1辅助化疗可降低死亡风险，但当时仅随访3年。在2010年的ESMO会议上，日本学者公布了该研究的5年随访结果，与3年结果类似，术后使用S-1单药辅助化疗可有效提高患者生存（71.7%vs.61.1%），复发转移风险下降约35%（HR=0.653），进一步证实了S1在胃癌辅助化疗方面的有效性。而西方推荐的治疗方案仍为传统的ECF方案。

靶向药物日显重要：

从2009年起，NCCN指南在胃癌全身化疗中增加了紫杉醇为基础的化疗方案（2B级证据），同时开始提到多吉美等靶向药物与传统化疗联合应用的价值。2010年，随着ToGA研究结果的公布，化疗联合赫赛汀对于HER2阳性进展期胃癌患者的治疗价值得到了各国学者的肯定，因而成为转移性或局部进展期胃癌的标准治疗之一（2A级证据）。随着胃癌相关临床研究的发展趋势，靶向药物可能在胃癌的非手术治疗中占据越来越重要的地位。

随着医学界对胃癌研究的深入，越来越多的治疗方案进入了临床，为临床医师个性化治疗胃癌提供了理想的参照，对延缓病情，延长患者生存期起到了举足轻重的作用。