甲状腺相关性眼病又名Graves眼病（GO）、内分泌突眼、浸润性突眼、甲状腺眼病、免疫性眼眶病、免疫相关性眼病、甲状腺眼眶病、Graves眼眶病等，各文献报道不一，均依其病情侧重点不同而命名。近年来发现本病发病率较高，尤其在我国有增高趋势，是一种常见的内分泌疾病，在眼科占眼眶病 20％，成为主要致盲原因之一。
大量病理生理研究报道，甲状腺相关性眼病主要表现为眶组织炎症性改变；眶脂肪组织容积增加；眼外肌水肿浸润扩张、纤维化；视神经受压；眼睑挛缩、水肿；结膜充血水肿等。且眶脂肪组织容积与突眼更相关，但其确切发病机制尚不完全清楚。目前大量研究证实，它是一种器官特异度自身免疫性疾病，为细胞免疫和体液免疫在遗传因素、环境因素条件下共同作用的结果，但主要与细胞免疫反应有关。自身抗原包括促甲状腺素受体、G2s蛋白、黄素蛋白和胶原Ⅷ、甲状腺球蛋白等。自身抗体主要为甲状腺刺激性抗体（TSAb）。除T 淋巴细胞外，眶结缔组织：纤维母细胞、脂肪细胞在眼眶免疫反应中起靶细胞和效应细胞的双重作用。患者球后可检测到免疫调节蛋白，白细胞介素－1、肿瘤坏死因子、干扰素等多种细胞因子、CD44等黏附分子均参与了自身免疫反应。CD+ 4T淋巴细胞和巨噬细胞浸润球后组织，并被激活，分泌Th1细胞因子、氧自由基和致纤维化生长因子，导致眼眶炎症反应，刺激成纤维细胞增殖、分泌糖胺聚糖，使眼外肌肿胀，并刺激部分前脂肪细胞分化为脂肪细胞。Th2细胞因子刺激B淋巴细胞活化，产生自身抗体。除自身免疫机制外，由于甲状腺相关性眼病存在家族倾向，提示此病发病可能与遗传因素有关。

通过对人白细胞膜上组织相容性抗原（HLA）研究证明，浸润性突眼患者的HLA单倍型多为HLA－B8、HLA－DR3说明了这一问题。

此外，吸烟等环境因素可能亦与浸润性突眼发病有关。
 
虽甲状腺相关性眼病有自限性，64.5％轻－中度突眼可自行缓解，22％病情稳定，仅13.5％恶化，但绝大多数患者仍需积极的治疗。诊断和治疗愈早，尤其糖皮质激素等免疫抑制剂愈早应用，其预后愈好。鉴于该病以上的发病机制，免疫抑制剂、尤其糖皮质激素为目前甲状腺相关性眼病主要的、有显著疗效的内科治疗方法，它贯穿于甲状腺相关性眼病整个治疗过程。虽有总有效率达60％的眼眶内放射治疗（亦为GO 主要的治疗方法）方法，但近5年大量报道球后放疗联合糖皮质激素等免疫抑制剂治疗甲状腺相关性眼病，疗效更显著、更全面，尤其对突眼度疗效提高。球后放疗早期有眼部炎症加剧，加用糖皮质激素后方好转。

仅就近年免疫抑制剂在甲状腺相关性眼病治疗中的临床应用作简要综述。
免疫抑制剂治疗甲状腺相关性眼病适应证：确诊为甲状腺相关性眼病且需排除高血压、糠尿病、消化性溃疡、精神病、骨质疏松、青光眼、严重感染及肝肾功能木全等糖皮质激素、免疫抑制剂禁忌证的患者。
治疗前需进行眼病活动性评估。GO活动性分数愈高，治疗效果愈好。但对临床活动性评分（CAS）分数低者不一定无效。
甲状腺相关性眼病的活动性评估：甲状腺相关性眼病分两期，活动期和静止期。
1992年由来自美、欧、亚、拉等18个成员组成的学术委员会对Mourits等的临床活动性评分（CAS）活动性评分作了修订：
①自发性的眼球后疼痛感。
②眼球运动时伴有疼痛。
③眼睑充血。
④眼睑红斑。
⑤结膜充血。
⑥球结膜水肿。
⑦泪埠肿胀。以上每项各1分，共7分。评分越高，活动性越高。CAS越高（通常＞4），对免疫抑制剂疗效愈好，但CAS低，亦不排除治疗有效可能。通常以CAS≥4 为活动性指标。
l、主要的、有显著疗效的全身免疫抑制剂治疗方法
1.l、糖皮质激素和传统免疫抑制剂应用
1.1.1、传统口服用法 糖皮质激素：临床应用已有40年历史。其疗效的有效性、显著性有目共睹。早年最传统的方法为长期大剂量口服强的松，初始剂量60－100mg/d，显效后减量，疗程6－12个月；文献报道口服强的松（醋酸泼尼松）最大剂量120－140mg／d。因副作用大，患者难以耐受，现已少用。后改进为隔日大剂量顿服（强的松60或80或100mg/d），显效后（通常2－3个月）减量（每次5mg），最小有效维持量为隔日一次顿服20－40mg。一般服用后l－2个月开始出现疗效，3 －6个月达最大疗效；病情严重者服用6－10个月后才出现最大疗效。文献报道总有效率66％－90.63％不等。副反应有类库欣征、骨质疏松、肾上腺皮质功能抑制、上腹不适、纳差、返酸等消化道反应。副反应发生率高达85.4％。传统免疫抑制剂：环磷酰胺、氨甲喋呤、硫唑嘌呤等多与糖皮质激素联用，目前尚无单独用于甲状腺相关性眼病的报道。早年始多有小剂量环磷酰胺与小剂量泼尼松口服联用治疗内分泌突眼的报道：泼尼松10mg与环磷酰胺25mg隔日清晨顿服，每日2 次交替服用，疗程8－10个月，取得较好疗效，突眼改善（眼实度退缩lmm以上）总有效率达80.77％。病程3年内疗效均可，3年以上者有效率仅25％。亦有报道环磷酰胺50mg，每日 2次，或硫唑嘌呤30或50mg，每日l－2次，联用强的松10－ 20mg/d口服治疗，疗程6－12个月。有效率无显著提高。有文献报道，硫唑嘌呤最大口服剂量100mg／d，单独应用有效率仅36.67％。副反应有：白细胞减少、脱发、上腹不适等，发生率50％左右，但副反应常较轻，对症治疗可缓解，停药后消失。
1.1.2、大剂量静脉冲击疗法
近年应用大剂量静脉冲击疗法，予甲基强的松龙500－1000mg／次静脉滴注治疗GO，累计剂量1－21g不等。各文献报道每疗程用法及两疗程之间的间隔期各不相同。可单用，亦可与其他免疫抑制剂联用。甲基强的松龙在国外被认为是甲状腺相关性眼病冲击治疗的基础药物，总量约为0.1g／kg，l周左右静脉滴注，行第2疗程的间隔期4－15d不等。另有用地塞米松大剂量静脉冲击的报道，地塞米松20－30mg／次，每周1次，文献报道最多用4周，单独或与氨甲喋呤或环磷酰胺联用。糖皮质激素大剂量静脉冲击疗法的应用，更进一步提高其临床疗效[报道总有效率 77％－90.75％以上，突眼度改善达（4.7±1.2）mm]，显效快（用药l－3d即刻见效），而类库欣反应。胃肠刺激等发生明显减少且轻微，患者多可耐受。冲击治疗主要副作用（报道发生率12.2％－56.l％）有：轻度兴奋、失眠、低钾血症、胃部不适、高血压、转氨酶高等。对症处理即可。
近年亦有小剂量氨甲喋呤或环磷酰胺与糖皮质激素联合静脉冲击的报道，使得其临床效果大大提高（总有效率8l.5％－94.3％）。副作用：白细胞减少、脱发、上腹不适等发生明显减少（发生率22.9％）。
近年临床报道大剂量冲击用法有如下数种：
甲基强的松龙1.0g／次，每周2次静脉滴注，总疗程共6 周；总有效率77%。
甲基强的松龙1.0g／次，每周2－3次，静脉滴注，疗程3 周。显效35.71％，总有效率85.7％。
甲基强的松龙0.5mg／次，每日1次，连用3d，随后口服强的松40mg／d，口服剂量逐渐减少，4周内减至10mg／d。显效 25％，总有效率80％以上，但36％在减强的松剂量时反弹。
甲基强的松龙0.5－1.0g／次，每日1次静脉滴注，总剂量 5－6g（即连用5－7d），l周后改为口服强的松0.5mg／kg，2周后减量（甲基强的松龙总量约为0.1g／kg，l周左右静脉滴注）。总有效率达100％，显效率85.l％－86.7％。反弹率未报告。
甲基强的松龙15mg／（kg·次）静脉滴注，每日1次，连用2d 为1疗程。间隔2周始第2疗程，共4疗程后减为7.5mg／（kg· 次），同样方法再4疗程。突眼度明显改善。静脉冲击组总有效率87.8％，口服大剂量强的松100mg／d组总有效率 63.4％。前者副反应发生率56.l％，后者85.4％。随访未见反弹。
甲基强的松龙0.5－1.0g加入生理盐水中每日 1次静脉滴注，每周连用3d，间隔4d，连用3周，以后改为强的松30mg，每日1次口服，连用4周，然后逐渐减量，每周减5mg至停用，共服9周。显效率55.6％，总有效率90.75％。随访1年未见反弹。
每周第1d，静脉滴注地塞米松20mg、氨甲喋呤20mg，每周第2、3、4、6、7d口服强的松20mg，循环4周后口服强的松逐渐减量。显效率24.3％，总有效率8l.5％。随访未见反弹。氯甲喋呤15－20mg与地塞米松20－30mg联合间歇冲击，每周1次，冲击4次为1疗程，间歇期用强的松20mg／d维持，两疗程之间口服强的松20mg／d及硫唑嘌呤30－50mg／d。l－2 个月后可重复第二个疗程。总有效率可达94.3％。随访1 年余未见反弹。
甲基强的松龙0.5－l.0g／次与环磷酰胺200mg／次，每日1 次，连用3d静脉注射，间隔5－7d第2次冲击，3－5次1个疗程。间歇期不用药。最多者用至9个疗程。有效率达80％以上。随访6个月至2年未见反弹。
甲基强的松龙0.5－1.0g／次与环磷酰胺200mg／次，每日1 次，连用3d静脉注射，间隔5－7d第2次冲击，3－5次1个疗程。间歇期甲状腺局部注射地塞米松5mg加环磷酰胺50mg 或单用地塞米松5mg或奥曲肽100μg次，隔日或每日1次。最多亦用至9个疗程。总有效率56.7％－82.9％。随访2年半未见突眼反弹。
1.2、新的免疫抑制剂
l.2.1、环抱素A 为选择性地作用于T淋巴细胞的细胞免疫抑制剂。剂量以＜7.5mg／（kg·d）为宜，初始剂量5－7.5mg／（kg·d），后逐渐减量。有报道剂量为50mg，每日3次，口服，2个月后减量，3－6个月后停用。对突眼、软组织炎症、眼肌病变、视力减退、复机、视神经损害疗效均可。但单用环孢霉素疗效不如糖皮质激素。与强的松联用疗效显著。联用后症状改善，时间、疗程明显缩短，突眼度改善达3－4mm以上者61.5％。治疗总有效率76.9％。加用环孢霉素可降低突眼复发，与国外报道相符。因副作用大、价格昂贵，目前多小剂量与糖皮质激素（小剂量强的松20－40mg／d口服）合用治疗那些单用糖皮质激素不敏感的活动性内分泌性突眼。对重症甲状腺相关性眼病环孢素A初始剂量达200mg/次。每12h l次，显效后减量，疗程3个月。显效率43％，总有效率 85.5％。突眼度改善最多5mm。国外报道初始剂量达10mg/ （kg·d）。主要副作用为增加感染机会、高血压、转氨酶增高、多毛、牙龈肿胀等。剂量越大，副作用越明显，每日150mg时仅轻度恶心等。
1.2.2、生长抑素类似物
其治疗作用具体机制不明，发现有抑制细胞因子及生长因子、抗细胞增殖作用，亦作为抗细胞因子的药物。

常用的为奥曲肽和兰瑞肽。奥曲肽剂量：奥曲肽 100μg／d、300μg/d或600μg／d肌肉或皮下注射，连续治疗可达3 个月；兰瑞肽剂量：40mg／次，2周1次，肌肉注射，连续治疗达 3个月。治疗显效率33.3％，总有效率67％。对软组织炎症、降低眼内压疗效可，对突眼、眼外肌病变疗效差，突眼最多改善3mm。但各方面疗效不及糖皮质激素。主要副作用为恶心、腹痛、腹泻、头痛、乏力、水肿、血糖变化等，但较轻，患者能耐受，且在l－2周内均能自行缓解，无须特殊处理。由于生长抑素对体内几乎所有的内外分泌都产生抑制作用，虽有长达15个月使用最大耐受剂量的奥曲肽治疗，末发现有甲状腺功能不全表现的报道，但其长期应用对机体的影响尚需进一步观察。
1.2.3、氨酚酸酯
用法：1.0g/d，显效后0.5g／d，用2－4周，继之改为0.25g／d，总疗程12－16周。显效率83.3％，总有效率100％。且与糖皮质激素大剂量静脉冲击治疗相比，疗效优于后者；亦比口服糖皮质激素疗效好。副反应为：上腹痛、纳差、返酸、食欲亢进、体质量增加、血糖增高。经对症治疗或减量可好转。
1.2.4、中药免疫调节剂
①白花蛇舌草：60g／d水煎服，疗程 l－3个月治疗观察，对突眼度、视力改善疗效明显；痊愈率 6.7％，总有效率达96.7％，复发率3.33％。未发现副反应。
 ②雷公藤多甙：多为口服，其中片剂较散剂、贴剂疗效好，总萜剂疗效不佳。片剂剂量一般为2－3粒／次，3－4次／d。报道显效率最高55.6％，总有效率23.5％－66.7％不等，副反应主要为上腹不适、纳差等消化道症状、白细胞减少等，均可耐受或对症处理好转。
2、免疫抑制剂的局部应用
2.1、甲状腺局部注射 适用于合并甲状腺肿大的甲状腺相关性眼病。临床多用甲基强的松龙80－120mg／次，分1次或2 次注射，每周注射1次，共6－8次。甲基强的松龙使用总量 360－920mg，球后软组织炎症、突眼、甲状腺肿大显著好转。突眼度（mm）治疗前后值为：右眼由17.36±2.24至18.67± 0.93，左眼17.71±0.39；双眼球后组织厚度（mm）治疗前后变化：右眼由（16.13±2.51）×（15.29±2.17）减为（13.70±2.09） ×（13.01±2.01），左眼由（16.47±2.85）×（15.44±2.16）减为（13.98±2.66）×（13.08±2.71），前后自身对比均有显著性差异。治疗前后（2个月）血皮质醇、ACTH、甲状腺功能（治疗前已控制正常）测定无变化，注射部位轻微疼痛，无其他不良反应发生。近10年分别用地塞米松5mg／次、地塞米松5mg加环磷酰胺50mg/次、环孢素A50mg／次、善得定0.lmg／次，每日、隔日、每周1次或每2周1次双侧甲状腺内注射，依各患者病情不同而选择。每例患者注射10－18次，治疗Graves病取得明显效果。单独应用突眼改善不超过3mm。副反应：地塞米松组极个别出现体质量增加；环磷酰胺组极少数（5％）出现脱发、食欲减退。甲状腺功能亢进复发率仅3.2％－18.4％。
2.2、眼局部注射：
多为球后、结膜下注射。药物多为小剂量免疫抑制剂，尤其糖皮质激素应用最多。如：地塞米松每侧 2.5－5.0mg/次，每周l－2次；甲基强的松龙每次50－100mg／次，有达6－8次者；醋酸强的松龙0.25－0.4mg／次，每周2 次，合计注射14次，累计40mg；透明质酸酶A每侧300－500U／次，溶于0.5％普鲁卡因0.2－0.4mL，每周2－3次；另外还有康宁克通A。但由于有效率低（仅25％），患者不易耐受，近年已少用。
2.3、为缓解软组织炎症症状，眼部可用氯霉素、地塞米松眼药水，有效率100％。但糖皮质激素类眼药水应用时间过长易致白内障。应间断使用。但对突眼度、视神经损害、眼肌病变无改善。
3、其他疗法的辅助治疗
3.1、球后放疗辅助 少数患者放疗初期眼部炎症加剧，加用糖皮质激素后好转。一般口服小、中等剂量强的松1个月或眼局部滴注地塞米松眼药水即可。近年主张球后放疗加糖皮质激素大剂量静脉冲击后小、中剂量强的松口服，对突眼、视神经损害疗效明显提高，有效率由60％提高到87.8％。突眼度由23.2±3.3减为21.6±1.2；活动性分数由4.5±1.2降为 1.7±1.0。视神经病变有效率提高到78.6％。
3.2、Bartalena等报道 放射性碘治疗后有甲状腺相关性眼病者15%恶化进展（于放疗后2－6个月），而抗甲状腺功能亢进药物治疗组仅5％恶化进展，但放射性Ⅰ治疗后2－3d 始口服中等剂量强的松[初始剂量0.4－0.5mg／（kg·d）]，1－2 个月后减量，疗程3个月组则未见突眼恶化或新发，且好转率由2％（口服抗甲亢药组）提高到67％。故强的松可预防放射性碘治疗后突眼加重。
4、结语
甲状腺相关性眼病是一种很难控制的疾病，目前临床多采用多种疗法综合应用，极少单独应用一种方法。
但由于以往文献报道其副反应：骨质疏松等，目前免疫抑制剂冲击治疗疗程短，临床应用剂量与其他免疫抑制剂联用方法亦混杂，尚未形成最有效、统一、规律的治疗体系。认为突眼反跳发生可能与用法及剂量有关。合理的药物应用有可能预防突眼反跳和复发，值得进一步深入探究