米托坦(双氯苯二氯乙烷)：每日2—68斯增至8—10g，分次口服，持续4-6周，待病情明显缓解或达到最大的耐受量后再逐渐减量至无明显副作用的维持量。

米托坦

促皮质素及皮质激素抑制药
一、促皮质素
促皮质素(corticotrophin，adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。它的合成和分泌是垂体前叶在下丘脑促皮质素释放激素(CRH)的作用下，在腺垂体嗜碱细胞内进行的。糖皮质激素对下丘脑及垂体前叶起着长负反馈作用，抑制CRH及ACTH的分泌。在生理情况下，下丘脑、垂体和肾上腺三者处于相对的动态平衡中，ACTH缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退。ACTH还有控制本身释放的短负反馈调节(图33-4)。

图34-4 下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质的调节系统示意图
抑制兴奋
ADH抗利尿激素 CRH促皮质素释放激素
ACTH口服后在胃内被胃蛋白酶破坏而失效，只能注射应用。血浆t1/2为15分钟。它在正常人的血浆浓度，晨8时为22pg/ml，晚10时为9.6pg/ml。其主要作用是促进糖皮质激素分泌，但只有在皮质功能完好时方能发挥治疗作用。一般在给药后2小时，皮质才开始分泌氢化可的松。临床用于诊断脑垂体前叶-肾上腺皮质功能水平及长期使用皮质激素的停药前后，以防止发生皮质功能不全。由于ACTH易引起过敏反应(因临床应用制剂来自牛、羊、猪垂体)，现已少用。

二、皮质激素抑制药
皮质激素抑制剂可代替外科的肾上腺皮质切除术，临床常用的有米托坦和美替拉酮。

米托坦(mitotan；双氯苯二氯乙烷0,p'-DDD)为杀虫剂滴滴涕(DDT)一类化合物。它能选择性地使肾上腺皮质束状带及网状带细胞萎缩、坏死，但不影响球状带，故醛固酮分泌不受影响。用药后血、尿中氢化可的松及其代谢物迅速减少。主要用于不可切除的皮质癌、切除后复发癌以及皮质癌术后辅助治疗。可有厌食、恶心、腹泻、皮疹、嗜眠、头痛、眩晕、乏力、中枢抑制及运动失调等反应。

美替拉酮(metyrapone，甲吡酮)能抑制11β-羟化反应，干扰11-去氧皮质酮转化为皮质酮及11-去氧氢化可的松转化为氢化的松，而降低它们的血浆水平，但通过反馈性地促进ACTH分泌导致11-去氧皮质酮和11-去氧氢化可的松代偿性增加，故尿中17-羟类固醇排泄也相应增加。临床用于治疗肾上腺皮质肿瘤和产生ACTH的肿瘤所引起的氢化可的松过多症和皮质癌。还可用于垂体释放ACTH功能试验。不良反应较少，可有眩晕、消化道反应等。

【相关文章】
·第二节　促皮质素及皮质激素抑制药(药理学)
·氨鲁米特(氨鲁米特)

皮质醇增多症

皮质醉增多症又称为柯兴氏综合征，是由于肾上腺皮质功能亢进、分泌过多的皮质醇所引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。其主要表现为满月脸、向心性肥胖、下腹部紫纹、座疮、血糖怕高、骨质疏松、肌肉软弱等，伴见眩晕乏力，女性月经减少甚至闭经，并可见胡须、全身毳毛增多及阴毛呈男性分布，血压升高，有些病人出现心悸失眠、烦躁等精神异常。本病首先考虑病因治疗，采用手术、放疗等方法去除肾上腺的肿瘤或增生，对暂不能作病因治疗者可进行药物治疗。同时要保证病人蛋白质和维生素的供给，注意防止低血钾。
本病相当于中医学“肥胖：、”舷晕“等范畴。其病多因肝脾疏泄运化失常，造成痰浊、瘀血停所致，临床常见的证型有：
1．湿热内蕴型：
证见面如满月，色泽红润，面生座疮、眩晕头痛，肝腹胀满，大便秘结，舌体胖大，苔黄腻，脉沉弦。
2．气虚血瘀型：
证见乏力气短，腹胀便秘，躯体肥胖，皮肤可见瘀斑，苔薄，脉沉细。
一、可选用的西药
1．阻止肾上腺皮质激素合成药：
(1)赛庚啶：一日服用24mg，分次服用，连服2—3个月。
(2)氨鲁米特(氨基导眠能)：起始量一次口服O．25g，一日2—3次，连用2周，然后可增加到每次O．5g。
(3)甲双毗丙酮(甲毗酮)每次0．25—0．5g，一日3-4次。
(4)米托坦(双氯苯二氯乙烷)：每日2—68斯增至8—10g，分次口服，持续4-6周，待病情明显缓解或达到最大的耐受量后再逐渐减量至无明显副作用的维持量。
2．其他药物治疗：
(1)控制感染，根据药敏试验选用抗生素或用广谱抗生意。
(2)补充钾盐，对低钾低氯性碱中毒者可用氯化钾治疗，每日口服3—6g，必要时改用螺内酯。
(3)蛋白质合成激素，如苯丙酸诺友成丙酸睾酮，用于病情严重、肌无力、骨质疏松明显者。
(4)纠正糟代谢紊乱，包括控制饮食总热量、给予降糖药物，必要时可使用胰岛素。
二、可选用的中成药
1．湿热内堕型：
(1)当归龙荟丸：大蜜丸每次口服1丸，或水丸每次6g，均为一日2次，温开水送服。
(2)中满分消丸：每次6g，一日2次，沮开水送服。
(3)龙胆泻肝丸(片)：水丸剂成人每次3-6g，一日3次，温开水送服。7岁以上儿童服1／2成人量，片剂每次4—6片，一日3次，温开水送服。<br>
2．气虚血瘀型：
(1)血瘀逐瘀丸：每次1丸，一日2次，沮开水送服。
(2)大黄庶虫丸：每次口服大蜜丸1—2丸，或小蜜丸3—6丸，或水蜜丸3g，均为一日1—2次，温

肾上腺皮质癌病史短，但病情发展迅速，偶发者约占10%～30%，术前诊断较困难。

我们认为应结合以下两点加以参考：
(1)临床表现。肾上腺皮质癌有内分泌紊乱表现者多以库兴症为主要表现，性征异常及原醛症者相对少见。在生化检查中可以出现混合性异常改变，即在库兴症中可以伴有低血钾，而且这种低钾常表现为顽固性，常规补钾见效缓慢，这可能与恶性肿瘤生长的无限制性及分化程度低有关。而在无功能紊乱表现者中常有尿17-KS的增高。

(2)影像学检查。
主要参考的指标有两个：
其一为肿瘤的大小。Terzolo等对210例偶发肾上腺肿瘤病人进行肿瘤直径与良恶性关系的调查，认为如果以大于5cm为恶性指标的话，其敏感度可达93%。
其二为恶性肿瘤在影像中的侵袭性表现。如在CT或MRI上临近器官的界线消失，或器官内部肿瘤侵入，静脉壁增厚或腔内异常阻塞等。因此我们认为可以结合上述的两个方面对肾上腺皮质癌作出术前估计，即病情发展迅速，短期即有明显症状者；年纪较大发病的性征异常女性病人；影像检查肿瘤直径大于5cm者，内部明显不均一密度改变，有明显器官或血管侵袭者；无症状肾上腺肿物但伴有明显尿17-KS增高者。
 
原发肾上腺皮质腺癌与肾上腺转移癌在临床较难区分，这类转移癌可以来自肺癌，肝癌及肾癌等。有人应用免疫组化方法检测肿瘤组织内A103和inhibin A两种蛋白的表达，发现这两类物质只在肾上腺组织内呈阳性表达，从而除外转移癌。

另一种方法是以131I标记的胆固醇进行肾上腺造影检查，除极少数的肾癌外大多数转移癌很少能吸收利用这种标记的胆固醇，有助于鉴别肾上腺原发肿瘤与转移癌。

肾上腺皮质癌恶性度高，预后较差。自然病程很少超过1年，手术是目前唯一的治疗方法。主张行根治性手术，将肿瘤及周围脂肪，淋巴结整块切除。但在实际处理中较为困难，因为有接近一半的肿瘤侵袭了周围的器官或血管，如肝脏，脾脏，胰腺或腔静脉等，静脉内癌栓也可见到。我们的经验是在手术前，应做好联合脏器切除的准备，要考虑到患侧肾脏切除，脾切除，胰尾切除的可能，而且需要做好肠道准备，以防结肠损伤或必要时的肠切除。肾上腺皮质癌术后复发率较高。
对于复发的肿瘤，Bellantone等认为再次手术治疗，其平均生存时间（15.8±14.9个月）比未手术组(3.2±2.9个月)明显延长，再手术可能有一定的应用价值。但我们认为再手术时术野难于暴露，存在已转移的可能，完整切除的机率很小，因此再手术的意义尚难肯定。对于无法手术者，放疗化疗可以作为估息性治疗，Berruti等应用二氯苯二氯乙烷(mitoane) 与顺铂，羟柔红霉素等联合应用治疗，有效率达53.5%。但综合来看，保守治疗的效果并不满意。因此早期诊断及手术治疗应是肾上腺皮质癌预后最关键的因素。