骨质疏松症(Osteoporosis)是以骨组织显微结构受损,骨矿成分和骨基质等比例地不断减少,骨质变薄,骨小梁数量减少,骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。 病因病理: 随着年龄的增长,中老年人骨丢失中骨重建(Bone Remodeling)处于负平衡,其机制一方面是由于破骨细胞的吸收增加;另一方面是由于成骨细胞功能的衰减导致骨量减少,这就是骨质疏松的细胞学基础,引起中老年人骨质丢失的因素是十分复杂的,近年来研究认为与下列因素密切相关。 新近胸腰椎压缩性骨折,亦可产生急性疼痛,相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛,一般2-3周后可逐渐减轻,部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛,也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还中影响膀胱、直肠功能。 诊断和鉴别: 退行性骨质疏松症诊断需依靠临床表现、骨量测定、X线片及骨转换生物化学的指标等综合分析判断。退行性骨质疏松症有部分患者无明显症状,因此,骨量测量就显得格外重要,再结合生物化学检验,诊断一般不存在困难。 1.生化检查 骨组织的代谢是一个旧骨不断被吸收,新骨不断形成,周而复始的循环过程,此称为骨的再建。骨再建的速率称为骨更新率或转换率。测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢,对骨质疏松症的鉴别诊断有重要意义。骨代谢的生化指标检查具有快速、灵敏及在短期内观察骨代谢动态变化的特点,而BMD检查一般需半年以上才能在动态变化,因此,生化检查对观察药物治疗在短期内对骨代谢的影响是必不可少的指标,并可指导及时修正治疗方案。 (2)骨吸收指标 1)尿羟脯氨酸, 2)尿羟赖氨酸糖甙; 3)血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶; 简称TRAP,主要由破骨细胞释放,是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标,TRAP增高见于甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌、慢性肾功能不全及绝经后骨质疏松症。老年性骨质疏松症TRAP增高不显著。 4)尿中胶原吡啶交联(PYr)或I型胶原交联N末端肽(NTX): 是反映骨吸收和骨转移的指标,较HOP更为特异和灵敏,方法简便、快速。甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌及绝经后骨质疏松症显著升高。老年性骨质疏松症增高不显著。 (3)血、尿骨矿成分的检测 1)血清总钙; 正常值2.1-2.75mmol/L(8.5-11mg/dl) 甲旁亢、维生素D过量血钙增高,佝偻病、软骨病及甲状旁腺机能低下者,血钙下降。老年性骨质疏松症血钙一般在正常范围。 2)血清无机磷: 3)血清镁: 4)尿钙、磷、镁的测定是研究骨代谢的重要参数:通常测定包括24h尿钙、磷、镁,空腹24h尿钙、磷、镁及每克肌酐排出的尿钙、磷比值。该项检查受体饮食、季节、日照、药物、疾病等影响因素较多,需严格限定条件再进行测定。老年性骨质疏松症尿钙、磷在正常范围,尿镁略低于正常范围。 2.X线检查 基层医院受检测仪器条件的限制,X线仍不失为一种较易普及的检查骨质疏松症的方法。但该方法只能定性,不能定量,且不够灵敏,一般在骨量丢失30%以上时,X线才能有阳性所见。表现为骨皮质变薄、骨小梁减少或消失、骨小梁的间隙增宽、骨结构模糊、椎体双凹变形或前缘塌陷呈楔型变等。 3.骨矿密度测量 (1)单光子吸收测定法(SPA) (2)双能X线吸收测定法(DEXA) 通过X射线束滤过式脉冲开头技术可获两种能量,即低能和高能光子峰。射线穿透身体之后,扫描系统将接受的信号传送到计算机进行数据处理,计算骨矿物质含量(BMC)、面积(AREA)、BMD。该仪器可测定全身任何部位的骨量,精确度可达到0.62%-1.3%。对人体危害较小。如检测一个部位DEXA对人体放射剂量相当于一张胸像的1/30,QCT的1%。此法较准确,重量性好,在我国各大城市已逐渐开展,在有条件的单位值得推广应用。 (3)定量CT(QCT) (4)超声波(USA) 退行性骨质疏松症约有30%-50%的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状,生化指标变化又多不显著,因此,骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据。 治疗方法: (一)药物治疗 原发性I型骨质疏松症属高代谢型,是由于绝经后雌激素减少,使骨吸收亢进引起骨量丢失,因此应选用骨吸收抑制剂如雌激素、降钙素、钙制剂。原发性II型骨质疏松症,其病因是由于增龄老化所致调节激素失衡使骨形成低下,应用骨形成促进剂,如活性维生素D、蛋白同化激素(苯丙酸诺龙)、钙制剂、氟化剂和维生素K2等。 1.雌激素 是防治绝经后骨质疏松症的首选药物,有人认为单独使用有增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险,建议同时使用一种孕激素如黄体酮可减低癌的发生率。雌激素对骨代谢的作用;降低PTH对骨吸收的作用;促进CT分泌,抑制破骨细胞功能;促进肾1α羟化酶活性,增加1,25(OH)2D3的生成,促进骨形成;直接作用于骨细胞,促进骨胶原和转化生长因子(TGFB)的生成,增加骨的新生。 (1)雌二醇1-2mg/d。 (2)乙烯雌酚0.25mg/每晚。 (3)复方雌激素0.625mg/d。 (4)尼尔雌醇2mg/半月,3个月后加服安宫共体酮10mg/日,共7天。如无出血,可延至6个月加服 黄体酮一个疗程。尼尔雌醇对子宫内膜增殖作用不强。 (5)利维爱(Livial)含7-甲异炔诺酮,它具有雌激素活性使骨量增加,又有孕激素活性,防止增加子宫内膜癌的危险;还可使甘油三酯显著下降,降低心血管病的发病率,每日服0.25mg,连服2年。10%的可有轻度子宫内膜增生。 雌激素的副作用:白带增多,乳房肿胀、子宫不规则出血,发生率约为10%,有报道女性激素可以提高乳癌、子宫癌的发生度,因此,应每半年进行一次有关检查。 2.降钙素(CT) 由甲状腺滤泡旁细胞分泌,是调节钙的三种(PTH、活性Vit D)主要激素之一。主要作用是抑制破骨细胞功能,活化1α羟化酶,促进1,25(OH)2D3合成,改善Ca代谢。还有中枢性镇痛作用。一般在用药二周腰痛即可改善。一般主张同时补钙600-1200mg/d。若单独给CT,使血浆Ca下降,PTH上升,反而增加骨吸收。若与Vit D及Ca合用效果更好。 (1)降钙素是天然CT,猪CT,由甲状腺提取。40U肌注或皮下,2-3次/周。上痛可用200U,1次/隔日,应用前须作过敏试验,1:1000稀释液。 (2)益钙宁(依降钙素,Elcatonin)为合成鳗色(腮后腺)CT,10U肌注,2次/周或40U,1次/周。最大用量每日100U肌注。对肿瘤、多发性骨髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高Ca血症、骨痛显著者,可用40U肌注,2次/d,2-3周显效。 (3)密钙息(合成鲑鱼CT ,Miacalcic)一般用量为10-20U,2次/周,皮下注射。现有鼻吸剂,每日200-400U,分多次鼻吸,吸收率20%-30%,使用方便。急性胰腺炎可每次用300U溶于生理盐水500ml静滴连续6日,可抑制胰岛素的分泌并有消炎作用。 以上三种CT制剂比较,以密钙息(鲑鱼CT)作用最强,比猪CT强20-200倍,比人CT强10倍,可能与半衰期长,且不易灭活有关。 3.Vir D 其作用是促进肠首Ca的吸收,调节PTH分泌及骨细胞的分化。Vit D经肝、肾羟化后形成1,25(OH)2D3为最终活性物质,直接参与骨矿代谢。老年人一般Vit D吸收代谢(羟化)功能下降,影响Ca的吸收,必要时应适应补充。老年人每日Vit D摄取量为400-800单位。 (1)罗钙全(钙三醇)。本口是活性VD(1,25(OH)2D3),无须经肝、肾羟化,直接参与骨矿代谢。每日口服0.25-0.5μg。 (2)阿法骨化醇(α-D3,Alfacalcidol)是1α(OH)D3,经肝(无须羟化,所以肾功能不全者亦可应用)羟化为1,25(OH)2D3参与骨矿代谢。0.5-1.0μg/d,,长期服用(3-6个月以上)。 4.钙制剂 常用钙制剂分无机钙和有机钙两类,无机钙含Ca高,作用快,但对胃刺激性大。有机钙含量低,吸收较好刺激性小。 (1)无机钙 1)氯化钙(含钙27%)每日400-800mg饭后服。 2)碳酸钙(含钙50%)每次0.5-1.0g,每日2-3次。该药在口服钙制剂中作为首选,含钙量高,吸收率好,与牛奶Ca吸收率相同,价廉,服用方便。 3)碳酸钙(含钙23%)每次1.0g,每日3次。 (2)有机钙 1)葡萄糖酸钙(含钙11%):0.4-2.0g静注;口服每次1.5g ,每日3次。 2)乳酸钙(含钙13%):每次服1.5g,每日3次。 3)门冬氨酸钙;每次服0.2-0.4g,每日3次。 (3)活性钙(含钙55%):是一种可溶性钙盐,生物利用度高。 (4)钙尔奇D:每片含元素钙600mg,含Vit D约125U,钙的吸收率较高,每天服1-2片,即可满足人体对钙的需求。 有人提出补充钙制剂,应在睡前服用一次,以纠正后半夜及清晨的低血钙状态,这样可减少因低钙反馈性刺激甲状旁腺分泌PTH而致的骨吸收。由于人体不能吸收和储存过量的钙,且钙的吸收率与服用钙剂量的对数成正比。因此,被钙应注意不间断的长期给予均衡剂量,分多次服用方法,效果较好。 5.双磷酸盐(简称EHTP) 能抑制骨吸收,减少骨丢失,并有止痛作用。 (1)氯甲双磷酸二钠(骨磷Bonefos),每粒胶囊400mg,一般每日服用一次400mg,空腹服,很易与食物、牛奶、抗酸剂中二价阳离子构成复合物降低其活性。6个月为一疗程。对肿瘤骨转移引起的骨能及骨量减少均有效。 (2)羟乙基二磷酸钠( Disoduum Etidronate),200mg/片,200-400mg/d。针剂每支300mg/6ml,稀释后静滴。 6.异丙氧黄酮(依扑拉芬,Ipriflavone,CT-80,Osten) 是从牧草(紫苜蓿)中的有效成分类黄酮合成的非激素药物,该药具有直接抑制骨吸收的作用,还可协同雌激素促进CT分泌,调节钙的代谢,抑制破骨细胞的功能,从而减缓骨质疏松的进程。该药还有显著的镇痛作用,服药4周,对腰背痛的止痛效果达70%,服药一年止痛效果达97%。该药与雌激素合用可减少雌激素用量,提高疗效,是一种良好的雌激素增效剂。该药可长期口服,每次200 mg,每日3次,饭后服。CT-80的副作用发生率较低,多为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等。该药国内滨湖制药厂已有生产。值得推广应用。 7.其他药物 (1)雄激素和蛋白同化激素,可以促进骨形成。如氧甲氢龙(Oxandrolone)10-20mg/d,康力龙,每次2mg,每日2-3次。苯丙酸诺龙 25mg肌注,1次/周或3周。 (2)Vit K2抑制骨吸收 ,改善钙平衡,促进骨钙素分泌,加速骨形成。45mg/d口服,无明显副作用。 (3)氟化钠,氟可刺激成骨细胞活性,促进骨形成,每日20-50mg,若于Vit D和Ca合用效果更好。副作用较多,约30%出现胃肠症状,10%有急性下肢痛,氟过量还可致骨软化病及甲旁亢,促进骨吸收和骨质疏松,甚至氟骨病(全身关节痛、变形、活动受限、瘫痪)。 8.中医药 中医理论认为“肾主骨、藏精、精生髓营骨”。“肝主筋、藏血,脾主肌肉、四肢、统血,脾主运化”。治则为益肾填精、健脾养肝、强筋壮骨、益气活血、通筋舒络、消肿止痛。成方有金匮肾气丸、乌鸡白凤丸、补肾固冲汤、六味地黄丸、归脾汤、虚潜丸。常用的中药有龙骨、牡蛎、海螵蛸、龟板、熟地、当归、茯苓、白术、黄芪、补骨脂、川芎、杭芍、淫羊藿、枸杞、骨碎补、肉从蓉、牛膝、鸡血藤、杜促、黑芝麻、胡桃仁、仙灵脾、川断、女贞子、菟丝子。 (二)其他治疗方法 1)光线疗法: 2)高频电疗: 3)运动疗法: 4)营养疗法: 预防: 骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若,治疗收效很慢,一旦骨折又可危及生命,因此,要特别强调落实三级预防。 1)一级预防: 2)二级预防: 3)三级预防: 退行性骨质疏松症是骨骼发育、成长、衰老的基本规律,但受着激素调控(主要有PTH破骨:雌激素、CT成骨;Vit D3双向调节)、营养状态、物理因素(日照、体重)、免疫状况(全身体质、疾病)、遗传基因、生活方式(吸烟、饮酒、咖啡、饮食习惯、运动、精神情绪)、经济文化水平、医疗保障等八个方面的影响,若能及早加强自我保健意识,提高自我保健水平,积极进行科学干预,退行性骨质疏松症是可能延缓和预防的,这将对提高我国亿万中老年人的身心健康及生活质量具有重要而现实的社会和经济效益。 |
骨质疏松的药物治疗简介:
骨质疏松症(Osteoporosis)是以骨组织显微结构受损,骨矿成分和骨基质等比例地不断减少,骨质变薄,骨小梁数量减少,骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。 骨质疏松症一般分两大类 ... 关键字:骨质疏松的药物治疗
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