市政府各部门、市属各企事业单位：

    《上饶市市本级城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案细则》已经市政府第32次常务会议通过，现予印发，请遵照执行。

 上饶市市本级城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案细则

    为适应建立社会主义市场经济体制的需要，保障城镇职工的基本医疗，维护社会稳定，促进经济发展，根据《上饶市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本实施细则。

    一、基本医疗保险的实施范围和对象：

    l、城镇职工基本医疗保险，按照属地管理原则，中央、省属驻饶企事业单位，全市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员(南昌铁路局、省电力局所属单位职工及退休+人员除外)均为我市城镇职工基本医疗保险范围和对象。
    2、市驻外机构按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》<国发[1998]44号)和《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(赣府发[1999)27号)实行“属地化管理”的规定，均参加当地的基本医疗保险。
    3、城镇个体经济组织业主及其从业人员，暂不纳入基本医疗保险范围，待条件成熟后逐步纳入。其医疗费用仍按原有关规定执行。

    二、基本医疗保险基金的筹集：

    l、基本医疗侏险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位参加基本医疗保险必须按国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》和劳动保障部的有关规定向医疗保险经办机构办理医疗保险登记，申报医疗保险职工名册和缴费工资。基本医疗保险缴费基数每年调整一次。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，
 经省政府批准后，用人单位和职工的缴费率可作相应调整。
    (1)用人单位缴费。用人单位缴纳的基本医疗保险费按本单位上年度职工(含退休人员)工资总额的6％缴纳。
    (2)职工个人缴费。职工个人缴费为本人上年度工资总额的 2％，由用人单位从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
    2、职工个人月缴费工资低于市本级上年度职工月平均工资 60％的，按市本级上年度职工月平均工资的60％计算，超过市本级上年度职工月平均工资300％的，按市本级上年度职工月平均工资的300％缴纳。
    根据国家统计局1990年第1号令规定，企业职工工资组成范围为：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。根据国发[1993]79号文规定，机关工作人员工资组成部分为：级别工资、职务工资、基础工资、工龄工资(工人的岗位工资、技术等级工资、奖金)及生活补贴、各项补助等；事业单位工作人员工资组成部分为职务(技术等级)工资和津贴工资等。上年度职工月平均工资以市人民政府统计部门公布的为准。
    3、用人单位和个人应按时足额缴纳基本医疗保险费。财政预算内全额拨款的行政事业单位和差额拨款的事业单位的拨款部分由市财政局直接拨入“基本医疗保险财政专户”；财政差额拨款的事业单位的差额部分和自收自支的事业单位、企业单位由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构直接向用人单位按月收缴，于月终后5日内缴入“基本医疗保险财政专户”。
    为保证基本医疗保险基金的正常运转，首次参加保险的用人单位必须按规定的缴费基数和比例提前一个月预缴一个季度的基本医疗保险费。
    4、国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照市本级上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。该条所称下岗职工是指本单位已参加了基本医疗保险，本人办理了有关下岗手续，进入再就业服务中心管理并享受基本生活保障期间的职工。
    5、新职工(含部队转业、复员、退伍军人分配后参加工作)和失业后重新参加工作的职工，用人单位应在参加工作后¨口内为其办理基本医疗保险手续，从参加工作的当月起缴纳基木医疗保险费，其缴费基数按其参加工作次月工资收入计算。同时核增单位缴费基数。
    6、在单位内部实行退养或经批准请长假、病假、挂编、停薪留职等与用人单位仍保持劳动或人事关系的职工，单位和职工个人均应缴纳基本医疗保险费。  由侏持劳动或人事关系的单位负责办理。
    7、外派、外借到其他单位工作的职工，由劳动或人事关系所在单位负责缴纳其基本医疗保险费。
    8、职工因退，休、调离、失业、参军、入学(不包括带薪学习和进修，下同)、死亡等原因与用人单位终止劳动或人事关系时，用人单位应在办理终止劳动或人事关系之日起的15日内为其办理医疗保险有关手续。其中失业、参军、入学、死亡、跨统筹地区调离的同时终止医疗保险关系。
    9、该方案所指的退休人员是指经有关法定程序审批并达到法定正常退休年龄的人员’。
    10、单位缴费从下列渠道列支：
    1)行政单位按现行财政管理规定由财政安排；
    2)财政供给的事业单位由财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；
    3)企业在福利费中列支。
    11、用人单位因宣告破产、撤消、解散或者其他原因终止的，
 应优先清偿所欠缴的基本医疗保险费及利息(含滞纳金)。并从资产变现中留足十年的医疗保险金(计算方式：按市本级上年度在岗职工年平均工资X 6％X10年)，——次性拨付给医疗保险经办机构作为退休人员的基本医疗保险费。解除劳动关系的职工，视同个体工商户暂不参加基本医疗保险。
    12、用人单位在发生分立、合并后成立的新单位应承担以前单位所欠缴的基本医疗保险费。
    13、企业拍卖时，买方必须将卖方所欠缴的基本医疗保险费——次性划入医疗保险经办机构。企业在改制、租赁、承包和兼并时，承租、承包方和兼并方必须承担该企业全部职工的基本医疗保险缴费责任。
    “、用人单位应逐月将缴纳基本医疗保险费情况向职工公布，接受职工代表大会、工会的监督，切实保障职工基本医疗保险权利。

    三、个人帐户的建立与使用：

    1、医疗保险经办机构应为参加基本医疗保险的职工建立个人医疗保险帐户。个人帐户由两部分组成。一是职工个人缴纳的基本医疗保险费全部按月计入个人帐户；二是从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按以下比例按月划入：
    (1)35周岁以下的在职职工按其本人上年度工资总额的0．9％划入；
    (2)36周岁至45周岁的在职职工按其本人上年度工资总额的1％划入；
    (3)46周岁至退休年龄的在职职工按其本人上年度工资总额的1．1％划入；
    (4)退休人员从单位缴纳基本医疗保险费中，以本人上年度基本养老金的3．2％划入。
    2、个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继
 承。职工死亡作为继承时，个人帐户可提取现金。
    3、职工因工作单位变动而转往统筹地区外的，由所在单位凭有关证件到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续，如转入地区没有开展医疗保险的，在转入地区社会保险机构的证明—厂可提取现金。凡有欠缴、漏缴医保费的，应由原单位缴清。
    4、职工终止基本医疗保险关系时，其个人帐户余额可以提取现金。
    5、个人帐户只限于本人使用，主要用于门诊或药店购药，也可支付紧急抢救或住院期间按规定应由本人负担的医疗费，不能挪作他用。最高支付限额为个人帐户资金，超出部分由参保职工现金结算。
    6、凡终止基本医疗保险关系的，职工的医疗保险证、病历处方本、医疗保险卡(简称“三证”)，应收回上交医疗保险经办机构注销。拒不上交的由医疗保险经办机构宣布作废。
    7、医疗保险对象有权查询、了解本人医疗帐户资金情况，对个人医疗帐户基金筹集、使用、管理实施监督。

    四、统筹基金的建立和使用：

    1、统筹基金是指用人单位所缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户的部分。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
    2、统筹基金主要用于职工住院和九种特殊慢性病门诊等医疗费用中符合《江西省基本医疗保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定应由统筹基金按规定支付的部分。
    3、除上述3个目录规定不应由统筹基金支付的项目和范围外，下列情形也不属于统筹基金支付范围：
    (1)民事案件判决应由责任人负担的医疗救治费用；
    (2)斗殴、酗酒、交通肇事、自杀、自残等所发生的一切医疗费用；
    (3)到未经批准的定点医疗机构就医和定点药店购药费用，或不符合本细则规定的赴外地住院的医疗费用；
    (4)企业单位职工的工伤、生育费用；
    (5)出国以及出境期间所发生的一—切医疗费用；
    (6)不遵医嘱拒不出院后、挂床或不符合住院条件的医疗费用；
    (7)“三证”遗失后未挂失期间所发生的医疗费用；
    (8)治疗期间与患者病情无关的药品、治疗费、门诊处方与诊断不符的药品费；
    (9)未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超规定加成本收取的费用；
    (10）因医疗事故发生的有关医疗费用；
    (11)其他不属基本医疗保险基金开支范围的费用。
    4、进入统筹基金支付住院费用设置起付标准。起付标准是指职工住院的医疗费用进入统筹基金支付前由患者本人先负担的部分。具体标准如下：
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│  起付标准   人员类别 │         │          │
│                     │  在职职工│  退休人员│
│住院次数             │          │          │
├───────────┼─────┼─────┤
│    第一次             │    600   │    480   │
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│    第二次             │    480   │    360   │
├───────────┼─────┼─────┤
│    第三次及其以后     │    360   │    240   │
└───────────┴─────┴─────┘
癌症病患者在一个年度内多次住院放、化疗只需付一次起付费。
  5、年度内住院累计医疗费用的最高支付限额为上年度社会年平均工资的4倍(市本级2002年最高支付限额为25000元)。25000元以上的医疗费用统筹基金不再支付，由团体高额补充医疗保险解决。进入统筹基金支付后和最高支付金额之间，在职职工、退休人员个人应按照全年累计医疗费用总额分段按下列比例负担部分医疗费。
                                   单位：元
┌───────────┬─────┬──────┐
│    负担比例  人员类别│          │            │
│                      │  在职职工│  退休人员  │
│医疗费用              │          │            │
├───────────┼─────┼──────┤
│    起付线至5000元    │    18％  │    14．4％ │
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│5000元以上至10000元   │    12％  │    9．6％  │
├───────────┼─────┼──────┤
│10000元以上至15000元  │    8％   │    6．4％  │
├───────────┼─────┼──────┤
│    15000元以上至最高 │    4％   │    3.2％   │
│    支付限额          │          │            │
└───────────┴─────┴──────┘
    6、门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不可间断的，视为住院治疗。
   中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引的患者，经医疗保险经办机构批准后，可设家庭病床，其他患者一律不得设家庭病床。
   7、为减轻慢性病患者经济负担，暂定九种特殊慢性疾病门诊费用在个人帐户用完后，由社会统筹基金支付60％，个人自付40％。
   (1)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及肾移植抗排斥治疗；
   (2)恶性肿瘤；
   (3)精神病；
   (4)慢性再生障碍性贫血；
   (5)Ⅲ级高血压；
   (6)系统性红斑狼疮；
   (7)结核病需要全程化疗的；
   (8)帕金森氏综合症；
   (9)糖尿病合并症；
    上述规定的九种特殊慢性病，须定点医院专科副主任医师以上人员开具诊断证明，并由医务科长、院领导审核签字，医院盖章。用人单位将疾病诊断证明和诊断疾病相关病历资料统—一送到医疗保险经办机构审核登记。  医疗保险经办机构必须建立病人疾病档案，并设立医疗专家委员会，适时对申报特殊慢性疾病人员的材料进行研究认定。
    8、特殊检查、特殊治疗、特殊用药的管理。
    特殊检查是指应用X一射线计算机层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRl)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪及赣劳社医[2001]7号文规定的其他大型仪器检查项目。参保职工门诊进行特殊检查的，所发生的费用按基本医疗保险规定的门诊待遇执行；住院的应由定点医疗机构提出，报市医疗保险经办机构审核同意，所发生的费用基本医疗保险统筹基金支付70％，个人负担30％。
    住院发生的特殊治疗是指应用立体定向放射装置(丁)腔镜手术、心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内放置材料、心脏激光打孔、快中子治疗、直线加速器治疗、抗肿瘤生物治疗、高压氧仓治疗及赣劳社医[2001]7号文规定的其它项目，由定点医疗机构提出，报市医疗保险经办机构审核同意，所发生费用统筹基金支付60％，个人负担40％。
    进行器官、组织移植(包括肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓)取得器官源、组织源所发生的费用医疗保险基金不予支付。进行器官、组织移植过程中的基本医疗费用按基本医疗保险待遇执行。
     住院使用职工基本医疗保险药品目录中“乙类目录”中的药品，应由定点医疗机构提出，报市医疗保险经办机构审核同意，其医疗费用由统筹基金支付60％，个人负担40％。住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，其医疗费用由统筹基金支付60％，个人负担40％。
    所发生的上述特殊检查、特殊治疗、特殊用药基本医疗统筹基金支付的费用，纳入本人年统筹基金支付医疗费累计额。超过基本医疗保险规定的统筹基金支付最高封顶线以上的费用，统筹基金不再支付。
    9、职工及退休人员外出期间患突发性疾病，必须到乡或街道以上公立医院就诊，需转诊的，必须要首次就诊医院的转诊证明。外出期间的门诊诊疗费由个人帐户支付，发生的住院费用，出院后 10日内凭诊疗证明、费用结算清单、住院病从复印件及有效医疗费收据、急诊病历处方和其它诊疗检查纪录以及单位证明到医疗保险经办机构及定点医院按有关规定审核，经确认同意后，个人先自付10％(公差由单位负担)，再按本《细则》的规定比例报销。
    异地安置的退休人员，实行医疗费用定额管理。个人帐户的资金拨给本人，应由统筹基金支付的住院医疗费用，以市本级上年度退休人员人均住院医疗费为标准，实行定管理，年度核报，超支部分不予报销。
    10、转诊、转院。职工患病如因定点医院及专科医院技术设备等条件限制需转市外的，应先由定点医院或专科医院组织院内或院外会诊，经医院医务科审核，院领导批准，医夕疗保险经办机构同意后办理转院手续。其医疗费用个人负担比例按《上饶市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》第十七条规定的提高8个百分点执行。未经批准自行转外地诊治所发生的费用不予报销。
    市内转诊，患者出院时，转入医院须与患者约定点医院共同审核结算其医疗费用。
    市外转诊，原则上只能转往南昌、上海两市三级甲等医院。

    五、医疗费用结算原则：

    基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，坚持“以收定支、收支平衡、总量控制、定额管理、专款专用”的原则，费用结算办法另行制定。

    六、医疗服务管理：

    1、基本医疗保险实行定点医疗和定点购药管理。
    2、定点医疗机构、定点药店按国家劳社部发[1999]14、16号文件的规定，经劳动保障行政部门进行资格审查后，由劳动保障行政部门确定和公布，，
    定点医疗机构、定点药店由医疗保险经办机构通过合同形式确定双方的权利和义务。
    3、定点医疗机构和定点药店应公示有关基本医疗保险就医或购药的规定、程序和费用标准及药品价格。
    4、本着基本医疗保险实行低水平、广覆盖、保证基本医疗的原则，医疗保险经办机构将定点医疗机构的收费标准、服务、用药范围进行严格的监督检查，发现有不符合规定的行为，将对定点医疗机构和定点药店及其责任人进行严厉处罚。
    5、定点医疗机构和定点药店应严格按照国家基本医疗保险的有关规定和定点合同规定，加强内部管理和加强医德、医风教育，降低管理成本，坚持科学合理有效治疗、控制医药费用水平，制定和完善与基本医疗保险制度相配套的规章制度，做好医疗服务工作。
    6、参保人员可以对选定的住院医院在1年后提出变更要求，由医疗保险经办机构办理变更手续。定点住院医院如当年定点人数少于1000人，原则上不作为定点住院医院安排。
    7、基本医疗保险实行计算机网络管理，统一使用由医疗保险经办机构印制发放的医疗保险卡、医疗保险证和医疗保险处方等，参保人员持卡及证(本)可以在任何一家定点医院门诊和任何——家定点药店购药，需统筹基金支付的特殊检查、特殊慢性病检查和住院治疗应到由本人在年度内所选定的定点医院就诊。参保人员的“三证”如有遗失、损坏，本人应在3日内到市医疗保险经办机构挂失和补发，否则所发生的医疗费用一律自理。
    8、定点药店处方用药必须有定点医疗机构医生处方，非处方用药则由参保者自行判断、购买和使用。

    七、有关人员的医疗待遇：

    1、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。具体管理办法另行制定。
    2、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。待省人民政府制定具体办法后再行实施。
    3、有条件的特殊行业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门核准后列入成本。

    八、基本医疗保险基金的管理和监督：

    1、基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。基本医疗保险基金专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政收支。    ‘
    2、医疗保险经办机构专户储存的基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计算；存入医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。基本医疗保险基金及利息均免征税费。
    3、市劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
     4、建立基本医疗保险年检制度。将参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费划入企业和工商执照年检项目。
     5、参保单位及参保职工有权向医疗保险经办机构查询其费用，定点医疗机构和定点药店有义务以多种形式向患者提供收费价格等项目的义务咨询。

    九、其他：

    1、本《细则》各县(市、区)可参照执行。
    2、本《细则》由市劳动保障行政部门负责解释。
    3、本《细则》与《上饶市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》同期配套实施。