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莫罗莫那-CD3(muromonab-CD3，OKT3)是用杂交瘤技术生产，具有一重链(分子量约5万)及一轻链(分子量约2.5万)的针对人T细胞表面抗原(CD3)蛋白中ε链的鼠源 性单克隆(McAb)Ig2α的免疫球蛋白。经美国食品和药物管理局(FDA)批准应用于肾移植排斥和心肝移植排斥反应［1］。其疗效已在急性抗排异冲击疗法，治疗移植物抗宿主反应及器官移植前的预防性脱敏中得到充分的证实。即使在环孢素(CsA)广泛应用的今天，OKT3亦是各移植中心免疫抑制综合措施的一个重要成分。在控制并逆转排斥反应方面具有比其他化学性免疫剂更好的优越性。本文将简述OKT3的作用机理、不良反应的产生及防治措施。 1 OKT3的作用机理 T细胞受体(TCR)与其细胞表面的CD3分子是以非共价键的形式联接在一起的蛋白质分子 的复合体(TCR/CD3)，用以识别抗原提呈细胞的MHC-Ⅱ(一类主要组织相容性复合物)和进行跨膜细胞内信号的传递。当移植物抗原与机体T细胞上抗原识别结构结合后，通过CD3分子传导信号并导致T细胞增殖及细胞毒T细胞的激活，从而发生免疫排斥反应。OKT3不仅可清除所有T细胞，还能特异地与后胸腺细胞和成熟T细胞化的T抗原识别物相互作用，从而阻断这些细胞的免疫功能。目前，认为OKT3通过以下作用方式，抑制机体的免疫功能。 1.1 包裹或免疫调整循环T细胞 采用包裹或免疫调整循环T细胞可使T细胞在通过肝脏网状内皮系 统时被清除。但这不大可能是OKT3免疫抑制作用的主要机理，因为其它抗T细胞的抗体虽 然也与OKT3相似的清除外周血中T细胞的作用，但却没有OKT3这样强的免疫抑制效应。另外，肝脏衰竭时，由于其网状内皮细胞功能障碍，注射OKT3后并未有外周血中CD3细胞迅速被清除的现象，但是在肝脏移植术前应用OKT3仍然能够达到抑制机体免疫能力的效果。 1.2 调节T细胞表面CD3蛋白的表达 有人将此现象称为OKT3所致的TCR/CD3复合体的抗原性修饰作用(antigenic modulation)。OKT3与T细胞表面CD3分子以复合物的形式在细胞表面的局部聚集成帽状(capping)，通过内吞(endocytosis)进入细胞内(intemalised)或从细胞无法形成TCR/CD3复合体，也就不能识别同种异体抗原，在器官移植术前用药，可以达到抑制机体免疫应答能力，抗排斥反应和脱敏的效应。停用OKT3后，CD3/TCR+细胞又可再变回CD+3/TCR+细胞。 1.3 激活诱导的细胞死亡(activation induced cell death,AICD) 研究表明，对已活化的成熟T细胞，OKT3能够通过细胞凋亡的方式，诱导T细胞死亡。而对处于静止期的T细胞则无作用［2］。该作用与T细胞表面的Fas(一种存在于机体大多数细胞的细胞表面受体)蛋白(APO-1/CD95)和Fas蛋白的配体(Fas-L)密切相关［3］。由于Fas蛋白或Fas-L的表达受到IL-2的调节，因此，干扰IL-2途径的免疫抑制药物(如抗CD25抗体)可能降低抗体的应用OKT3治疗中AICD的效应［4］。 OKT3可通过依赖抗体细胞毒性细胞作用(ADCC)和补体依赖性的细胞毒性作用(CDC)，杀伤机体的T细胞，阻断补体介导溶解(CML)和混合淋巴细胞反应(MLR)的活性，从而达到抑制机体免疫功能的作用。 2 不良反应及防治 2.1 致敏性 OKT3对人体是异体蛋白，一旦注入体内可能发生过敏反应或血清病。病人主要表现心悸、气促、胸闷、四肢和躯干出现散在性荨麻疹、咽喉不适、心 率加快、血压下降等过敏症状。为了防止过敏反应，可用1∶20的OKT3液做皮肤过敏实验，皮试方法及结果判断类同青霉素，同时，服用对乙酰氨基酸或抗组胺药以防止早期反应的发生。 OKT3不能冷冻保存，正确的贮存方式是(2～8)℃的冰箱内，并现配现用， 避免因放置时间过久而被污染，使用时不能振摇，不可与其它药液混用。如推注最好加一直径为0.2 μm的特制蛋白过滤器，滤去较大分子的异体蛋白，并做好抢救措施。 2.2 首剂效应(First dose effect) 首次使用OKT3后半小时至6h可出现寒颤、高热、恶心、呕吐、腹泻、呼吸困难、胸痛等症状，少数出现肺水肿或脑病。其发生原因主要与OKT3进入体内后，调整T淋巴细胞，导致白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子a(TNF-a)及干扰素a(IFN-a)等细胞因子的分泌与释放和补体、中性白细胞的激活有关，故首剂效应也被称为细胞因子释放综合征。其发生率和严重程度随OKT3剂量的增加而增加［5］。Buysmann等证实OKT3的给药速度可影响细胞因子的释放过程［6］，而Vasques等认为患者对OKT3的反应程度与排斥反应呈正相关［7］。 目前，预防首剂效应多采用激素，可于首剂前6～12 h给予甲基强的松龙，首剂后30 min给予氢化可的松，但效果不理想。Donckier等证实白介素10抑制部分T细胞分泌细胞因子，在应用OKT3的同时注射白介素10，可有效地预防细胞因子释放综合征［8］。Eason等发现重组TNF-α受体与OKT3同时应用，可降低细胞因子释放 综合征的发生率及患者反应程度［9］。由于首剂效应中最严重的是潜在的致命性肺水肿，故对术前体重超过3%的患者，应先行血液透析，而后应用OKT3，可预防急性肺水肿的发生。 OKT3是一种强有力的免疫抑制剂，随着OKT3的应用，病毒及其它感染率增高，尤其是条件致病菌感染。文献报道在采用OKT3治疗耐激素型急性排异(SR-AR)的受者中，CMV感染发生率高达53%。目前治疗CMV感染尚无特效药物，一般均采用静脉滴注无环鸟苷，配以抗生素进行预防、控制。对病毒感染引起的口腔粘膜溃烂，除了静脉滴注无环鸟苷外，局部可应用干扰素涂敷。国内对应用OKT3 后肿瘤的发生报道较少，Midtrdet等认为小剂量OKT3(2.5mg.d-1)可能对减 少远期恶性肿瘤形成有益［10］。 2.4 耐受性 OKT3为小鼠异体蛋白，应用后机体会产生抗OKT3抗体，抑制OKT3功能而降低OKT3的治疗效果。抗OKT3抗体包括抗同型抗体(Antiisotypic)和抗独特型抗体(Antiidiotypic)，后者特异地针对免疫球蛋白分子中的抗原识别部分或H链或L链的不同部位。近年来预防OKT3抗体的产生及再应用效果受到重视，静脉注射OKT3(qd，5 mg，连用10～14 d)时同时应用硫唑嘌呤和激素等药物可在一定程度上阻抗OKT3抗体的产生。Hricik等比较应用OKT3时CsA半量及全量两组患者，其抗OKT3抗体发生率分别为11%和42%，说明CsA可抑制抗OKT3抗体的产生［11］。 2.5 其它 值得注意是OKT3也具有肾毒性，其发生原因也是与细胞因子的释放有关且具有剂量依赖性。罕见的副反应有无菌性脑膜炎和癫痫发作、脑水肿［12］。 OKT3单克隆抗体的应用是移植免疫抑制治疗的一大进展，但亦有许多理论性和技术性的问题有待解决。如对OKT3免疫抑制作用机理的研究，如何抑制抗OKT3抗体的产生等。从发展角度来看理想的治疗性单克隆抗体应是人体骨髓瘤细胞和淋巴细胞产生的杂交瘤抗体或嵌合体。 |