肝移植已被接受为终末期肝功能障碍的适当治疗.随着外科技术的进展和环孢菌素的广泛应用和很好选择病人,存活率已大有提高.根据病人术前状况1年存活率由原先的30%上升为80%或85%.移植后死亡少见,且多是继发于疾病(癌肿,肝炎)的复发而非移植后的困难问题.带着有功能的肝活了20年以上的病人正在增加,但目前成功的肝移植使受者能重新恢复日常的社会活动和工作.

　　环孢菌素的应用可较早减少皮质类固醇的量,以利于术后愈合和较好抵御致死的感染.由于疗效好使更多的终末期肝病病人在达到临终状态前就接受移植.如移植失败,还可能再次进行肝移植.目前,有5%~15%肝移植病人是作过再移植的,成功率＞60%.成功率的提高不仅在于环孢菌素,也与许多详细处理病人的措施有关.

　　肝移植的适应证主要是引起慢性肝衰竭的疾病.急性肝衰竭的预后难以料定,通常没有充裕的时间找到合适的供者,而且还要考虑移植肝再复发感染的危险性.一些中毒,如醋氨酚也可考虑.若能迅速获得供肝,移植能挽救患急性,暴发性肝衰竭即使在肝昏迷后病人的生命

　　慢性肝炎终末期和胆汁性肝硬化是成人肝移植最普遍的适应证,儿童的适应证则是胆道闭锁和先天性代谢缺陷.原发性肝恶性肿瘤预后较差；在移植后使用免疫抑制剂的病人,经常复发肿瘤,以致1年存活率仅为20%左右.但肝癌,特别是纤维板型(fibrolamellar型)者,可获得长期生存,而无瘤生长.

　　供者的选择　肝移植的供者必须是生前健康,其肝大小及ABO配型均与受者相适的脑死亡者.有以下病史者的肝不能用作移植：肝功能紊乱,需长期靠血管加压药支持的低血压,全身性感染,肝酶类升高证明有肝缺血或损害者.

　　肝预先保存和移植步骤　目前尚无体外长期保存肝的方法.肝取出后置于冷溶液中,通常8~16小时.一些移植肝贮存＞24小时也能成功地移植.但随着贮存期延长,移植肝出现无功能的发生率增加.组织分型和交叉配型试验通常属于回顾性质.给受者行肝切除时术中失血＞20u,是移植步骤中最需注意的部分,何况又常是在有门静脉高压及先前作过肝胆外科手术的情况下进行的.成人肝移植时,受者通常需输血8~10u.完成移植需建立5个吻合：肝上腔静脉,肝下腔静脉,门静脉,肝动脉及胆管.提供辅助肝脏的异位肝移植可避免一些技术困难；这一技术迄今限于在动物实验中进行,而且结果并不理想.对儿童受者进行肝移植,由于缺乏大小相配的供者,采用成人肝的一个叶段以减小移植物的尺寸；其结果似乎与移植整个儿童肝相仿.将双亲肝的左侧叶段移植给小孩已获成功.取自活着亲属的肝其最终作用还有待评估.

　　排斥处理　令人奇怪的是,肝移植较其他移植器官的排斥反应轻.例如,甚至给随后证实对HLA抗原有预致敏或ABO不相容的病人作肝移植,也不发生超急性排斥,其理由尚不清楚.因而,在对免疫抑制治疗无反应,发生严重的急性排斥和慢性排斥时可再次移植作为治疗."胆管消失综合征"的特征是肝内胆汁淤积,但仍保留肝细胞功能,就像描述慢性排斥时的特征.

　　成人肝移植后的典型免疫抑制治疗是：通常自移植时开始,静脉给予环孢菌素每日4~6mg/kg,以后若病人能耐受,改为口服,每日8~14mg/kg.血指标可大致监视药物的剂量是否合适,如发生肾功能不良则需调低剂量.儿童通常需较大剂量以维持适当的血浓度.如手术后胆汁经T-管引流,环孢菌素可随胆汁而丢失,因而需较大剂量.甲基强的松龙或强的松一般以每日10mg/kg开始,可口服或静脉给药.

　　轻度急性排斥可不需治疗而自限.发生肝大,胆汁(经T形引流管观察)或大便色浅,主诉厌食,右侧疼痛及发热,则需考虑排斥反应.黄疸和血清肝脏酶类浓度升高系确诊指标.穿刺活检能提供病理学的确证.怀疑排斥反应时,静脉给予皮质类固醇,抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或单克隆抗体治疗.需判断各种并发症,包括复杂手术本身,排斥和控制排斥的后果.