典型的结节通常包含2~4个细胞厚度的肝板和分布稀疏的小静脉.肝硬化病理改变涉及整个肝脏.虽然根据实验设计,在动物实验中,肝纤维化可恢复正常,但广泛肝纤维化,甚至伴有增生结节(肝硬化),通常是不可逆的.人类肝硬化表示永久性破坏,再生结节是一种徒劳的修复过程.
肝纤维化虽然也包括结节和瘢痕形成,导致肝功能损害,但肝纤维化和肝硬化不是同义词.部分结节变形或结节增生(无纤维包绕的结节)及先天性肝纤维化(无再生结节的广泛纤维化)都不是真正的肝硬化.
病因学
在西方国家,肝硬化是45~65岁年龄组人群中仅次于心血管疾病和癌症的死亡病因.许多病例继发于慢性酗酒,在亚洲和非洲,慢性乙型肝炎引起的肝硬化是主要致死病因.
肝硬化的病因学和肝纤维化一致(见上文)：感染,毒素,免疫应答的改变,胆汁阻塞,血管紊乱等.丙型肝炎和其他形式的慢性肝炎(慢性活动性自身免疫性肝炎和某些药物性肝炎)也可导致肝硬化.代谢因素包括血色病,Wilson病,α 1 -抗胰蛋白酶缺乏,半乳糖血症和先天性酪氨酸代谢病,甚至糖尿病也与肝硬化发生有关.胆管长期堵塞(继发性胆汁性肝硬化),慢性静脉血流受阻(如Budd-Chiari综合征)及营养不良也可导致肝硬化.无原因的肝硬化称为隐原性肝硬化,由于一些更特异的诊断(如慢性丙型肝炎病毒感染)的出现,隐原性肝硬化的诊断已经减少.
肝硬化是多种肝损害的终末期,并以肝纤维化为其最初特征.肝纤维化向肝硬化的发展及肝硬化的形态学变化依赖于肝脏损伤程度,损伤因子的继续存在及肝脏对损伤的反应.肝硬化与损害物质的关系不如其与损伤类型和肝脏的反应之间关系密切.肝脏可能发生急性和严重损害(如肝炎的亚急性坏死),几个月或几年的中等程度损害(胆道阻塞和慢性活动性肝炎)或轻度但持续的损害(酗酒).细胞因子和肝细胞生长因子(如表皮生长因子)可能与损伤反应相关,包括纤维化和再生结节形成.
在修复过程中,在纤维组织鞘中形成新血管,这些新血管包围了残存的肝细胞结节,并把肝动脉和门静脉与肝小静脉连接起来,从而恢复了肝内循环通路.这些相互连接的血管接纳来自肝窦的血流,并提供了一个相对低容高压的比正常效率差的排放系统,结果导致门脉高压.流向结节的紊乱血流和再生结节对肝小静脉的压迫,也会导致门脉高压.
肝硬化不是静止的,其特征依赖于疾病活动性和分期.肝硬化的形态学分类对于说明其病因几乎无作用.
肝硬化组织病理学分类 小结节型肝硬化以直径＜3mm的小结节及规则的结缔组织条索为特征,而且更典型的是结节中缺乏门脉组织,终末静脉和门静脉.大结节性肝硬化,其特征为结节大小不等(直径自3mm~5cm),甚至结节中有一些正常的小叶结构(门脉,终末肝静脉),不同厚度的纤维条索包绕大结节,瘢痕中门脉管腔的聚集提示曾发生过肝脏正常组织的塌陷.混合性肝硬化(不完全性肝硬化)具有大,小结节性肝硬化的特征,小结节性肝硬化可导致大结节性及混合性肝硬化,从小结节性肝硬化向大结节性肝硬化转变需要〉＝2年.
症状和体征
肝硬化可导致一些与病因相关的特征(如原发性胆汁性肝硬化可出现瘙痒)及一些主要的并发症：门脉高压静脉出血,腹水或肝功能衰竭,并导致肾功能衰竭和昏迷.
许多肝硬化患者数年没有症状,而有些患者出现全身虚弱,厌食,倦怠和体重减轻.若胆流受阻,黄疸,瘙痒,黄斑瘤则十分明显.营养不良很常见,多继发于厌食,脂肪吸收不良和胆盐分泌减少导致的脂溶性维生素缺乏,酒精相关性肝病,胰腺功能不足可能是一个更重要的因素.更严重的表现是门脉高压引起食管静脉曲张导致上消化道大出血,有时最早的表现为肝功能衰竭,出现腹水或门脉分流性脑病.
体检时可触及一个边缘较钝,质地较硬的肝脏,十分典型,但有时候肝脏缩小很难触及,肝硬化结节偶尔能触摸到,门脉高压时可出现腹水和脾脏肿大和静脉侧支循环.其他一些临床体征可提示慢性肝脏病变,尤其是酒精性肝病,但无特异性,如肌肉萎缩,肝掌,掌挛缩病,蜘蛛痣(＜10是正常的),男性乳房发育,腮腺肿大,脱发,睾丸萎缩和周围神经炎.
并发症
肝硬化的许多并发症都继发于门脉高压,因为门脉高压导致门静脉系统至体循环的侧支循环.门脉高压时,脾肿大,导致脾功能亢进,食管和胃侧支循环形成静脉曲张.食管静脉曲张,其次是胃底静脉曲张,特别容易大量出血和引起肝功能障碍.另一个并发症是低氧血症,氧饱和度降低,常继发于肺内分流,通气-弥散失衡以及氧弥散能力的下降.此外门脉高压,门体分流,其他循环障碍都可引起黄疸,腹水,肾功能衰竭和肝性脑病.最后,慢性乙型肝炎或丙型肝炎,血色病和长期的糖原贮积疾病引起的肝硬化,常并发肝细胞癌.
诊断
肝硬化时常规的肝功能实验室检查可能正常,血清白蛋白下降及凝血时间延长可直接反映肝功能受损.在许多型慢性肝病血清球蛋白增加,转氨酶常中度升高,而碱性磷酸酶可正常或升高,尤其在胆汁阻塞时升高.胆红素常正常,贫血较常见,多为正细胞性贫血,但也可由于慢性消化道出血呈小细胞性,低血红蛋白性贫血.在酗酒患者可由于叶酸缺乏导致大细胞性贫血,或由于脾功能亢进出现溶血性贫血.酒精可直接抑制骨髓,脾功能亢进亦可导致白细胞和血小板降低.
用 99m锝硫化胶核素扫描提示肝脏摄取同位素不规则,脾脏和骨髓摄取增加.超声检查可显示结构的异常,提示肝硬化,证实肝,脾肿大,显示门脉高压的特征：门脉或脾静脉扩张或阻塞及食管静脉曲张的存在.多普勒超声可证明门脉血流增加.CT可更好地评价血色病肝脏大小和结构,密度.食管静脉曲张可通过内镜确诊.
预后和治疗
由于病因不同,因此很难估计肝硬化的预后.一般来讲,当主要并发症(呕血,腹水,肝性脑病)存在时,预后较差.对于严重肝硬化患者,肝移植的问世,改善了这些患者的长期预后.
一般来讲,肝硬化以支持疗法为主：停用毒性药物,注意营养(包括维生素的补充),处理并发症.针对改变胶原产物的特异性治疗还有待于评估.皮质类固醇激素具有降低前胶原mRNA水平和抗炎作用；青霉胺能干预胶原的交叉连接；秋水仙素能抑制胶原微管的聚合作用,它们都正被用于肝硬化的治疗.但皮质类固醇激素和青霉胺长期应用毒性较大.此外,对秋水仙素减少胶原积累的作用也有争论.新的制剂(γ-干扰素,酮戊二酸类似物和前列腺素类似物)能减少胶原形成,且毒性最小.其他抗炎制剂(如硫唑嘌呤)在免疫介导的肝损害中有一些作用.上述疗效都不确切,都未作为任何一型肝硬化的常规治疗.