男性和女性良好的性功能取决于由心理上的期待(性动员或欲求状态),有效的血管充血性唤起(男性的勃起,女性的充盈和湿润),性高潮和消退组成的性反应周期.男性的性高潮感觉由射精和泄精形成,泄精是由前列腺,精囊和尿道的收缩实现的,产生一种必须射精的感觉.女性的性高潮伴随着阴道外1/3内壁肌肉的收缩(并非总是可以有这种主观体验).通常两性都会出现全身肌肉紧张,会阴收缩以及盆腔的不自主收缩(频率为0.8秒).性高潮后是消退期---这是一种通体舒泰,肌肉放松的感觉.此期男性会有长短不等的生理不应期,不能再次勃起和体验性高潮,而女性却几乎能够立即对进一步的刺激产生反应.
性反应周期是由交感和副交感神经系统之间通过保持微妙平衡,相互作用来调谐的.血管充血主要是因为副交感(胆碱能)兴奋；性高潮主要是因为交感(肾上腺素能)兴奋.射精几乎完全是交感兴奋,泄精则涉及交感和副交感刺激两个方面.这些反应易于被大脑皮层作用抑制,激素,神经或血管机制受损也会抑制性反应.α-和β-肾上腺素能阻滞剂可以破坏性高潮中的泄精,射精和会阴肌肉收缩的同步性,5-羟色胺兴奋剂也常会干扰欲求和性高潮.
性反应周期的一个或多个阶段都可能出现性反应障碍.一般而言,主观层面如欲求,唤起和快感与客观层面如行为,血管充血和性高潮均受到影响,但两者很少单独发生.
性功能可以是终身性的(即从未有过成功表现,一般由内心冲突所致)或是获得性的(即曾有性功能正常的阶段)；既有局限于某些场合或特定的性伴侣,也有不分场合和伴侣均出现障碍的情况；既有完全性的,也有部分性的病例.
大多数患者主诉焦虑,罪恶感,羞耻和挫败感,许多患者出现躯体症状.虽然性功能障碍常出现在和某个性伴侣进行性活动时,但是了解一下患者手淫时的性功能情况很有好处.如果在后一种情况下功能正常,那么病因可能是人际因素.
病因学
终身性和获得性的性功能障碍其病因可以是类似的.患者总是存在与性伴侣的交流不良.
心理因素包括指向性伴侣的愤怒感；对性伴侣的生殖器官,性关系,失态,性依赖或怀孕的恐惧感；快感体验后的罪恶感；抑郁；婚姻不和；生活紧张,衰老,无视性准则(例如性交频度和持续时间,口交或者出卖色相)造成的焦虑感；性误解(例如,想当然地以为手淫,子宫切除或者绝经有损性功能).焦虑感的直接原因包括害怕失败,对性表现要求过高,窥看他人(观察别人的躯体反应),过于希望取悦性伴侣以及逃避性关系或者避免谈论性问题.这些因素进一步削弱了性表现和满意度,而交流不良又使患者进一步回避性活动,由此形成恶性循环.
相关的抑制因素包括对性器官及其功能的无知(往往是焦虑,羞耻或罪恶感抑制了学习的结果),童年或青春期的创伤性事件(例如乱伦,强奸),自卑感,不当的宗教熏陶,过于谨慎以及禁欲教育对性交产生的憎厌感.
环境因素包括婚姻失和,厌倦或者消极情感(例如愤怒,恐惧,羞耻,罪恶感),可与性交场合,时间或特定的对象有关.
躯体因素包括躯体疾病或服用违禁药品或处方药.即使确定存在躯体因素,也几乎总有继发的心因性成分在起作用,这就使问题复杂化了.
性欲低下
即对性活动的想象和欲求持续或反复减退或缺乏,导致显著痛苦或人际困难.
性欲低下可以是终身性或获得性,普遍性(针对所有性伴侣)或境遇性(针对具体性伴侣).该病的发生率在女性为20%,男性为10%.
病因学
性欲是一种由大脑活动(这是以变阻器循环方式运行的"发动机"),难以界定的激素环境和包括性渴望和性动机这些认知观念决定的复杂的身心过程,这些因素如果不同步就会导致性欲低下.
获得性性欲低下的常见原因有：对长久的性关系感到厌倦,抑郁(抑郁较常引起对性活动的兴趣减退,而不是男性阳痿或女性性兴奋抑制),酒精或精神活性物质依赖,处方药物(如降压药,抗抑郁药)的副反应,还有激素不足.性欲低下也可继发于性反应周期中唤起或性高潮阶段的性功能损害.
性欲水平的终身性普遍低下有时与童年或青春期的创伤性事件,性想象压抑,家庭不健全有关,偶尔可由雄激素水平不足引起.通常,睾酮水平男性＜300ng/dl,女性＜10ng/dl,即可构成潜在病因.尽管睾酮对于两性保持正常性欲不可或缺,但它并不是唯一的决定因素,纠正睾酮低水平并不一定能够纠正普遍性的性欲低下.
症状和体征
患者主诉即使在足以挑动常人性欲的情况下仍然对性活动缺乏兴致.该障碍常常伴有性活动稀落,往往引起严重的婚姻冲突.某些患者在性交时常能让性伴侣得到快感,在性表现中毫无困难,但患者还是有性冷淡.如果病因是厌倦感,则虽然患者与惯常性伴侣的性交频度下降,但性欲却保持正常,对其他性伴侣的性欲甚至会更旺盛(境遇性性欲低下).
诊断和治疗
必须全面掌握患者的情况,因为该症可能继发于包括婚外性满足在内的婚姻问题.如果症状更符合另一种精神障碍(如抑郁症)或其他躯体疾病(如疾病晚期,内分泌疾病)的标准,就不应诊断为性欲低下.如果患者还有性功能障碍的表现,则医生必须确定何者为先,因为性功能障碍可以引发性欲丧失,反之亦然.
治疗目的是消除或减轻潜在的病因,例如婚姻矛盾,抑郁及其他性功能障碍(特别是唤起或性高潮困难).改变用药,如果睾酮不足,可肌注睾酮.
性厌恶
持续或反复地厌恶和回避与性伴侣的一切或几乎一切的生殖器性接触,引起显著痛苦或人际困难.
性厌恶偶见于男性,女性较为多见.患者主诉在性情境下感到焦虑,恐惧或厌恶.该病可以是终身性(原发性)或获得性(继发性),普遍性(整体性)或境遇性(特定伴侣性)的.
病因学和诊断
对性接触特别是性交的终身性厌恶,可能源自性创伤,如乱伦,性虐待或被强奸；也可能是由于家庭环境过分压抑；有时正统严格的宗教熏陶会加剧这种倾向；还可能是初次尝试性交时发生中重度的性交疼痛.即便在性交疼痛消失后,痛苦的记忆仍挥之不去.该病如为获得性,即既往有过功能正常的阶段,则病因可能与伴侣有关(环境性或与人际关系有关),也可能是创伤或性交疼痛.如果性厌恶引起恐惧反应(甚至惊恐发作),患者同时还会有被摆布或身体受创的恐惧感,这种感觉在患者的意识中没有前者明显,而且不具备现实性.境遇性厌恶可见于企图或希望发生与自身性取向不合的性关系的患者.
治疗
治疗目的是尽可能地去除潜在病因.根据诊断结果选择行为学或心理动力学的心理疗法.婚姻疗法的适应证是人际方面的病因.惊恐状态可用三环类抗抑郁药,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),单胺氧化酶抑制剂(MAOI)或苯二氮
类药物.
躯体疾病引起的性功能障碍
临床上显著的性功能障碍,造成个人痛苦或人际问题,极可能完全是某种躯体疾病的直接生理反应.
任何特定的性功能障碍(例如勃起障碍,性欲低下,性交疼痛)都可能存在心理,生理或复合病因.很多性功能障碍中"生理"和"心理"因素的界限难以清楚界定.例如,糖尿病无须有心理原因即可导致勃起障碍,但是勃起障碍通常还存在心理原因.许多躯体疾病可导致性功能障碍.
某种躯体疾病引起的性功能障碍通常是普遍性的(并非针对特定的性伴侣或境遇性).当患者经历,体格检查或实验评定可以提供性功能障碍的躯体性证据以及排除性功能障碍的心理病因时,即可诊断为本病.根本的躯体疾病如有缓解,性功能障碍一般也会有消退或减轻.当性功能障碍的病因兼有心理和躯体因素,适切的诊断应为复合因素引起的性功能障碍.
物质成瘾引起的性功能障碍
即完全由滥用成瘾物质造成的或在物质中毒后一个月内发生的性功能障碍,引起个人痛苦或人际问题.
本病在除消退期以外的性反应周期的任一阶段,都可能发生.通常能导致性功能障碍的药物已在中列出.药物引起的性功能障碍仅见于或主要见于药物中毒.例如,酒精中毒可导致勃起障碍或性高潮障碍,这些障碍在患者解毒后即缓解.
临床上,医生必须确定患者的性功能障碍不能由其他精神障碍或有关的躯体疾病求得更好解释.因为患者在使用某些物质尤其是处方药时,并非一定伴有性功能障碍,因此临床医生在确定病因时必须找出直接原因.
男性性高潮障碍
持久或反复地于正常性唤起后出现性高潮延迟或缺乏.
影响因素包括年龄和性刺激的充分度(重点,强度和持续时间).性高潮障碍可由某种躯体疾病或应用某种物质(例如酒精,类阿片活性肽,抗高血压药,抗抑郁药,抗精神病药)引起.抑郁是性高潮障碍,性欲和性唤起降低的常见原因.不能达到性高潮通常和性唤起不充分有关.男性的情感状况(例如愤怒,焦虑,罪恶感或厌倦)可抑制性唤起或性高潮.尽管唤起足以达到部分或完全勃起,但仍不能产生性高潮.勃起不能可产生比性高潮障碍更大的痛苦.
早泄
即持续或反复发作的,面对极小的性刺激,在男性期望时间前就达到性高潮和射精,发生在阴茎插入阴道前,插入时或插入后不久.
早泄常与性伴侣有关；绝大多数男性在手淫时达到性高潮的时间要比性交时长得多.早泄可能兼有心理和生理因素.无论病因为何,应用小剂量的SSRI通常都会收到良好效果.可每日用药或在性交前1~2小时使用.
性交疼痛
男性性交疼痛通常发生在性交时,极少出现在唤起阶段.病因主要是前列腺炎和神经系统损伤.在缺乏明确的躯体病因时,偶尔羞耻感也会是病因.