（一） 组织病理学检查

     肝活检组织病理学检查仍是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”，1994年国际慢性肝炎新的分级、分期标准建议将肝脏纤维增生作为病情分期的依据，与分级包括Knodell，Scheuer，Ishsk，Metavir，Chevallier等系统。我国1995和2000年病毒性肝炎防治方案也采用了相应的分级、分期标准，王泰龄教授也发表了改进了的肝纤维化的半定量积分系统。利用常规HE染色和各种细胞外基质的组织化学、免疫组织化学、甚至分子原位杂交技术可从肝组织标本获得许多有关纤维化方面的信息；计算机图像分析等各种技术更能提供定量的资料以便于观察抗纤维化治疗的效果。但肝活检技术也有一定的局限性。例如，难以避免取样误差（即一次取材不一定能反映整个肝脏的全貌），病人不愿接受多次肝穿刺因而不便于观察肝纤维化的动态变化或治疗效果。

 

(二)  肝纤维化的血清学诊断

    鉴于肝脏穿刺组织病理检查的局限性，人们一直致力于寻找血清学指标来监测肝纤维化的发展过程和判断抗纤维化的疗效。经过动物实验和临床病理研究发现了不少对判断肝纤维增生有一定价值的指标。

    1．血清Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢNP）  PⅢNP是研究得最多的肝纤维化血清学指标，它是Ⅲ型前胶原分泌到细胞外后被肽酶切下的N端肽，故PⅢNP升高反映的是肝脏纤维增生活跃。动物实验表明血清PⅢNP水平升高和肝组织中胶原mRNA及TGF-βmRNA水平的升高密切相关；临床研究也发现血清PⅢNP水平和肝脏组织纤维化程度有良好的相关性，是反映肝脏纤维增生的指标。但和肝脏炎症活动指数也有一定关系，因而在急性肝炎时亦升高；另外它的排泄需要肝血窦内皮细胞的摄取，故在肝功能衰竭时血清中PⅢNP亦升高。临床上应根据具体情况解释测定结果。我们应用PⅢP  RIA药盒测定了67例各种慢性肝病伴Ⅰ至Ⅳ级肝纤维化患者的血清PⅢNP水平分别为12.3±3.3ng/ml、17.9±5.5ng/ml、21.5±11.8ng/ml及32.9±12.7ng/ml，表明PⅢP与肝纤维化程度呈正相关。值得注意的是不论是原发性肝癌或是转移性肝癌患者的血清PⅢP水平明显高于其它慢性肝病患者，故对于慢性肝炎患者如血清PⅢP持续异常升高，应警惕肝癌的可能性。

    2．血清层连蛋白p1(Lam)  Lam是基底膜的主要成分，血清Lam水平与肝纤维化程度及门脉-肝静脉压力梯度相关。我们测定了71例急、慢性肝炎患者的血清Lam，发现慢性活动性肝炎和肝硬化组明显高于慢性迁延性肝炎组脉高压者；还发现急性肝炎和原发性肝癌血清LamP1也明显升高。这些结果和国外学者的报道基本一致。现已有采用单克隆双抗体夹心法的新测定方法，其特异性和敏感性更高。

    3.血清透明质酸（HA）  肝纤维化血清HA水平升高一方面是由于星状细胞对其合成增加，另一方面可能是由于肝血窦毛细血管化、肝血窦内皮细胞受损伤导致对血清中的HA摄取和降解减少所致。国外学者发现慢性丙型肝炎患者血清HA水平与肝脏纤维化分级呈正相关且不受年龄的影响，与肝脏炎症活动指数关系不大；若以90μg/L为界值，则诊断出2~3级肝纤维化的特异性为92%，敏感性为55%，而且血清HA随肝纤维化加重或治疗好转而相应升高或降低。在晚期肝硬化时，由于肝血窦内皮细胞功能更低下，故血清HA值可能更高，此与血清PⅢP等反映活动性肝纤维增生的指标不同。

    4．血清Ⅳ胶原（CⅣ）及其羧基端肽(CⅣ，NC1)和氨基端肽(CⅣNP，7S)  Ⅳ型胶原在合成代谢过程中不需去除端肽而沉积于细胞外基质，故血中Ⅳ型胶原的含量升高可能反映了肝血窦基底膜的更新率加快。基础和临床研究均发现血清Ⅳ型胶原水平和肝纤维化及门脉高压程度密切相关，与肝脏炎症活动关系小。

血清CⅣNP（NC1）和CⅣNP（7S）亦与肝纤维化程度相关。因为Ⅳ型胶原在肝血窦、增生的胆管和界板周围基底膜沉积，故血中CⅣNP（NC1）和CⅣNP（7S）的升高反映了基底膜的持续重建过程中的降解。在肝纤维化晚期纤维性胶原增生不活跃时这些指标仍可增高。

   5.血清Ⅵ型胶原(CⅥ)   Ⅵ型胶原分布于大的胶原纤维之间，现已有测定CⅥ的RIA和ELISA方法。分子层析实验证明血清中检测到的抗原为CⅥ降解产物，因而它是一项反映间质胶原胶降解的指标若和反映间质胶原合成的指标PⅢP联合应用能更好地了解肝纤维增生和纤维分解的平衡情况。本指标的另一特点是不受人体生长的影响，故也适用于儿童病例。但是肾纤维化和全身结缔组织疾病时血清CⅥ升高也很显著，临床上应注意鉴别。

   6．基质金属蛋白酶   日本学者Murawaki等报慢性病毒性肝炎患者血清中国MMP-1降低而MMP-2升高，可以不同程度地反映肝纤维化及肝硬化的进展情况，但是亦有人认为血清MMP-2与肝组织纤维化无明显相关性。目前临床上尚未常规应用这些指标。

   7．金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP-1）  现在国外已有测定血清TIMP-1的ELISA药盒， 有人测定了慢性酒精性和病毒性肝病患者血清TIMP-1，发现其水平和肝纤维化程度有较高的相关性，且在各组慢性肝病之间重叠较少，是一项反映肝脏细胞外基质降解活性低下的指标。

   8．其它血清指标  包括单胺氧化酶（MAO）、赖氨酰氧化酶（lysyl oxidase）、免疫反应性脯氨酸羟化酶（ir-β-PH），N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）以及脯氨酸肽酶(prolidase；PLD)、P-Z肽酶及胶原酶等多种，或因特异性、敏感性差，或因测定方法复杂、无商品化药盒等原因而应用较少。

总的来说，在动物实验中这些指标和肝脏中相应的细胞外基质成分及其mRNA水平有良好的相关性；在临床研究中这些指标和肝组织病理学纤维化程度也有较好的相关性，由慢性肝炎、肝纤维化到和肝硬化逐步升高，如能除外肝外疾病的影响，对诊断肝纤维化有一定帮助。但是各组之间有较多的重叠，难以凭一次结果作出肯定的诊断；联合应用多项指标和动态测定可能更有助于判断肝脏纤维增生变化趋势和治疗效果。

 

（三）影像学诊断

   各种常用的影像学手段如B型超声、CT、磁共振成像（MRI）等可以发现肝包膜增厚、肝表面轮廓不规则或呈结节状、肝实质的回声不均匀增强或CT值增高、各叶比例改变、脾脏厚度增加及门静脉和脾静脉直径增宽等肝硬化和门脉动高压的征象。彩色多变勒超声检查或放射性核素扫描可以测定肝脏动脉和门脉的血流量及功能性门体分流情况。尽管不少研究发现肝脏超声半定量打分与肝组织纤维化分级有良好的相关性，但是目前来说对早期肝硬化不够敏感，对于肝纤维化的诊断难以定量化。