紧张型头痛(TTH)是最常见的一种头痛类型，一般认为其患病率高于偏头痛，约占门诊头痛病人的半数。TTH是1988年国际头痛协会(IHS)在“头痛疾病，颅神经痛和面部疼痛分类和诊断标准”中制定的诊断名称，现已在国际上广泛采用。TTH包括了1962年由Ad Hoc委员会对头痛分类中的肌收缩性头痛和精神性头痛的内容。对既往曾使用的“紧张性头痛”则认为描述性强，作为疾病的定义，不适合临床应用，故IHS提出“紧张型头痛”作为疾病名称。紧张型头痛的临床特征是头部呈钝痛，无搏动性，头痛位于顶、颞、额及枕部，有时上述几个部位均有疼痛，头痛程度属轻度或中度，不因体力活动而加重，常诉头顶重压发紧或头部带样箍紧感，另在枕颈部发紧僵硬，转颈时尤为明显，无畏光或畏声。在新的分类中还根据头痛发作的时间和颅周肌肉疾患将TTH再分为两种亚型：(1)发作性紧张型头痛(ETTH)包括与颅周肌肉疾患有关的发作性紧张型头痛和与颅周肌肉疾患无关的发作性紧张型头痛；(2)慢性紧张型头痛(CTTH)包括与颅周肌肉疾患有关的慢性紧张型头痛和与颅周肌肉疾患无关的慢性紧张型头痛。ETTH和CTTH的区别在于ETTH每月15天以内至少有10次头痛发作，每次持续30分钟至7天之久；而CTTH则每个月至少有15天的头痛发作。
一、发病机理：至今尚未完全明确，以下将近年研究状况从4方面加以介绍。
（一）TTH与颅周肌肉疾患的关系 自1940年以来文献中就对这两者之间的关系加以论述，但肌肉疾患是TTH的原因还是结果，或只是TTH发病机理中的因素之一，至今尚无结论。 Peterson等对一组TTH患者就其头痛时发生在头部疼痛肌肉位置的特异性作了研究。他们采用自我分级评定法检测5处肌肉，包括额肌、颞肌、咀嚼肌，头夹肌和斜方肌的疼痛及肌肉紧张程度，并观察这些肌肉的肌电活动水平。虽然对每块肌肉都作了详细的定量观察，结果并未发现肌肉疼痛和肌紧张程度与肌电活动水平之间有显著的关系。对于TTH患者颅周肌患和头痛之间的关系，Jensen等曾对其亚型CTTH和ETTH各28例，通过触痛定量，压痛阈值，热痛阈值和颞肌及斜方肌肌电活动进行观察，结果发现在CTTH伴有颅周肌肉疾患者，其触痛显著，对机械性刺激的疼痛呈过敏反应，即触痛越显著，其对机械性刺激反应也越敏感，并且肌电活动也显著增加。但对热痛刺激阈值并无异常。在ETTH患者则上述改变均不明显。由于触痛产生的机理可能通过下述3个步骤：
1、外周肌筋膜感受伤害的感受器发生敏感；
2、在脊髓/三叉水平上的第2级神经元过敏；
3、对感受伤害的中枢性调节活动发生障碍。
因此，肌肉疾患成为与颅周疾患有关的CTTH的重要因素。对于与颅周肌肉疾患无关的TTH，其头痛发病机理，则考虑可能和受伤害的中枢性调节发生障碍有关，研究者还认为ETTH和CTTH之间，在发病机理方面，可能有共同之处，但估计还有其他机理存在。 Nakashima等根据以往认为颅周肌肉收缩可以引起头痛以及颞肌的随意运动可因刺激三叉神经而受到抑制，后者称做外感受性抑制(ES)，并且ES又分为两个时相即ES1和ES2。此外，在以前的研究中还发现在CTTH伴有颅周疾患的患者，其ES2时相降低，并认为这种降低是由于中间神经元对肌肉收缩和松弛调控失常的结果。Nakashima等对18例CTTH患者，在给予α2-肾上腺素能拮抗剂tizanidine的前后观察颞肌EMG活动，结果发现在用药后当弱电刺激时可使ES2延长，提示tizanidine可以改善中枢神经系统对外感受器性抑制作用从而减轻头痛。由于强电刺激不能引起ES的改变，故tizanidine的作用是轻度的。对于tizanidine已知是一种可以有效地减低多触突性屈肌反射和对人类抗痉挛和抗瘫痪作用有关的物质，这些作用可能改善兴奋性和抑制性神经元间的活动，介导肌肉收缩和松弛神经控制系统。 近日Bansevicius等对TTH患者的肌肉疼痛、紧张和肌电反应之间也进行了相关性研究。实验对疼痛采用视觉模拟量表(VAS)记录前额，左右颞肌，颈部和左右肩部肌肉的疼痛程度，并同时描记该部位浅层肌电活动。另对紧张和疲倦采用问询方式，由患者自我评定，也按VAS方法记录。通过上述定量研究发现：疲倦和疼痛之间，在全部实验过程中有显著相关性，疲倦犹如头痛的一部分，即头痛时间越长，疲倦感觉越显著；但紧张和疼痛之间相关性较弱，仅在后实验期有相关性，且只见于颈部肌肉。至于肌电活动和疼痛之间，肌电活动和疲倦之间，紧张与疲倦之间均无相关性。因此作者认为紧张在TTH中的作用并不突出，未能证明在头痛名称中所谓“紧张型”的含义。
（二）TTH与心理变化之间的关系 Cathcart等就诱发相关情绪和ETTH之间的关系做了生物心理学的实验研究。他们采用激化-去激化形容检测量表(ADACL)将诱发的力量、厌倦、紧张和安静作记分定量分析。结果发现ETTH患者的紧张水平高于对照组，即使在不头痛时也高。另在非头痛期，其紧张水平则显著低于头痛期。因此认为紧张和头痛之间是有关系的。
（三）TTH与血管性头痛的关系 由于临床上可以发现紧张型头痛和偏头痛同时发生在同一位患者，以及有些患者最初表现为偏头痛，当发作频率逐渐增加后表现为ETTH，并可进而转为CTTH。因此对这两种头痛的关系曾有不少报道，如Takeshima等在复习文献时指出肌收缩性头痛和偏头痛两者之间有不少共同之处，如两者临床症状和特征可相互重叠，两者血小板5-HT均可降低，血浆5-HT均可升高，两者外周自主神经系统的交感神经功能均可低下，遗传学研究发现同一家族中既有偏头痛又有肌收缩性头痛患者等。近来Hannerz等提出CTTH是否为血管性头痛?他们的实验研究是将CTTH患者先仰卧位，分别采用舌下含化硝酸甘油和头部放低位来诱发头痛。结果健康对照组未能诱发出明显的头痛，而CTTH患者的头痛强度加剧，并且颈部二维多普勒超声检测颈总动脉的管径和血流，发现头痛的强度增加和管径增大有关，即管径加大，头痛强度增加，管径变小，头痛强度也减弱。但头痛强度和血管内的血流变化无关。因此作者认为CTTH患者头痛的发生和颅脑血流动力学有密切关系。
（四）对TTH的一些生化观察 近日一些学者从生化等方面对TTH做了观察，如Oishi等检测血浆血小板因子4，β-血栓球蛋白和11-脱氢血栓烷素B2水平，发现ETTH患者上述3种物质含量均显著高于CTTH组和对照组。认为ETTH患者的头痛和血小板功能障碍尤为密切。Mishima等发现TTH患者血清血小板镁离子水平降低，认为可能和血小板功能增强有关。Martinez等发现TTH患者血浆5-羟色胺水平高于对照组，儿茶酚胺水平低于对照组，血浆多巴胺水平与头痛持续时间呈正相关，以及肾上腺素水平与头痛强度呈负相关。此外，还发现单胺水平与抑郁程度并无相关性。这些结果提示TTH患者中枢单胺能神经系统功能有变化，这种变化和随之而来的抑郁无关，而和发生头痛的病理生理机理有关。Marukawa等发现TTH患者头痛发作期唾液中P物质和5-羟色胺含量显著升高，认为P物质系由痛觉系统所释放。
二、治疗
（一）药物治疗 由于紧张型头痛的发病机理并不清楚，所以在药物选择上多采用温和的非麻醉性止痛剂，借以减轻症状，其中主要是非类固醇性抗炎类药物(NSAID)。其他药物包括适量的肌松弛剂和轻型的镇静剂，抗抑郁剂也常根据病情应用。一般多以口服方式给药，并且短期应用，以免引起药物的毒副作用。近年来国内相继整理开发一些中药并已应用于临床，其特点系根据中医学理论对头痛的认识，辩证用药，标本兼顾，可防可治，且毒副作用较少。现介绍几种西药以供参考。
1、酮基布洛芬(Ketoprofen) 属NSAID类，除用于紧张型头痛外，也适用于肌肉和关节痛。止痛属暂时性。其作用为抑制前列腺素合成。提高细胞内cAMP，改善血小板功能。并具暂时退热效用。口服剂量为12.5～25 mg／次。毒副作用为胃不适，恶心，腹泻，心悸，出汗，嗜睡及皮肤瘙痒。
2、萘普生(Naproxen) 属NSAID类。通过抑制前列腺素的合成而起止痛抗炎作用。口服剂量为100～200 mg／次，一般日服二、三次。毒副作用为恶心，胃部不适，疲倦，眩晕，乏力及思睡。孕妇及哺乳期妇女禁用。
3、普鲁奎松(proquazone) 属NSAID类。适用于急性紧张型头痛。其药理作用包括抑制前列腺素系统，而前列腺素被认为是引起头痛的生理介质。另可抑制血小板聚集，抑制5-HT释放，降低毛细血管通透性及抑制缓激肽。口服剂量为75～150 mg／次，毒副作用为恶心、呕吐、思睡等。
4、阿米替林(Amitriptyline) 系三环类抗抑郁药，为较早用于慢性紧张型头痛伴有抑郁症状的药物。本药既是去甲肾上腺素再摄取抑制剂，又是5-羟色胺再摄取的抑制剂。以前认为后者为本药止痛的主要途径，但近日的研究认为上述两种作用对止痛效果并无差别，并且头痛的改善是间接的，是由抗抑郁的效果所介导。口服剂量开始为75 mg／日，以后渐增至150 mg／日，分次服用。毒副作用为恶心，呕吐，乏力，困倦，头昏及失眠等。
5、盐酸乙哌立松(Eperisone HCL) 属骨骼肌松弛剂，除可抑制肌张力过高并可抑制疼痛反射活动从而改善紧张型头痛的症状。口服剂量150 mg／日，分次服用。毒副作用为恶心、呕吐、胃部不适、腹泻、乏力，困倦及站立不稳。
（二）非药物治疗 物理疗法可使紧张型头痛得到改善。Hammill等的治疗方案包括4部分：
1、训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势；
2、在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋；
3、在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩2分钟；
4、被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分钟。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。采用肌电-生物反馈技术治疗紧张型头痛可以降低头痛的强度、频率和肌电活动(Grazzi等，1988)。此外，根据我国中医理论进行针刺及按摩均有一定疗效。
三、结语：
IHS对头痛的新分类法，虽然已在国际上广泛应用达10年之久，但由于对头痛类型的诊断，主要还是依靠患者叙述的临床表现特征，故难免对该分类发现一些不足之处。如Silberstein等曾指出应将慢性每日头痛(CDH)纳入IHS的分类，并建议将CDH再亚分类为4种不同的头痛，即转换性偏头痛，慢性紧张型头痛(CTTH)，新的每日持续性头痛和连续性偏侧头痛，并对这4种头痛做出细致的诊断标准。就TTH而言，临床上虽然最为常见，但其发病机理仍未弄清，包括头痛和肌肉之间关系，头痛和抑郁之间关系，甚至“紧张”是指肌肉紧张还是精神心理学的概念均存在着不同认识。因此长期以来对TTH的治疗主要是经验性的。笔者认为对TTH可以根据中医学理论，采用中药防治，更可应用西药治疗，如能配合物理和心理疗法，可能会有较好的疗效。