表 食管癌国际TNM分期标准第7版(2009)的原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)及远处转移(M)分级
T分级
Tx 原发肿瘤不能确定
T0 无原发肿瘤证据
Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)
T1a 肿瘤侵及黏膜固有层
T1b 肿瘤侵及黏膜下层
T2 肿瘤侵及固有肌层
T3 肿瘤侵及纤维膜
T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌
T4b 肿瘤侵及其他邻近器官
N分级*
Nx 区域淋巴结无法确定
N0 无区域淋巴结转移
N1a 1~2个区域淋巴结转移
N1b 3~5个区域淋巴结转移
N2 6~9个区域淋巴结转移
N3 ≥10个区域淋巴结转移
* AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数
M分级#
Mx 远处转移无法确定
M0 无远处转移
M1 有远处转移
# 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移
食管癌国际分期标准第7版(2009)的TNM分期
注:H分级(癌细胞类型)
H1 鳞癌
H2 腺癌
G分级(细胞分化程度)
G1 高分化癌
G2 中分化癌
G3 低分化癌
G4 未分化癌
观点1 对淋巴瘤转移数目划分界限的争议颇大,这种划分也忽略了食管癌跳跃式转移的特点,因此需要继续改进
陈龙奇(四川大学华西医院胸心外科)
淋巴结转移数目划分界限存争议
第6版食管癌TNM分期标准的N分级是:N0,无淋巴结转移;N1,有淋巴结转移。拟议中的食管癌TNM分期标准第7版的N分级将按照淋巴结转移数目划分(见表)。
大量研究的确发现,淋巴结转移程度是食管癌预后的最显著独立影响因素,但各家对这种数目划分界限争议颇大,并且这种划分也忽略了食管癌常见的跳跃式转移特点,因此需要继续改进N分级。
我们自己的研究汇集了236例食管癌患者手术治疗的临床病理及随访结果,所有患者的淋巴结清扫数目不少于6个,患者10年随访率为92.4%。结果发现,若按照第7版标准以淋巴结转移数目为0、1~2、3~5、≥6个分级,后二者间无生存差异,而按0、1、≥2个分级则比较合适。若按淋巴结转移的距离(0站、1站、2站、3站)分级,1、2、3站转移患者间无生存差异。对于单个淋巴结转移,1站与非1站转移无生存差异,说明食管癌由于食管淋巴引流的特殊性而经常发生跳跃式转移,前哨淋巴结的概念对此不适用。对于多个淋巴结转移,如果集中于单个区域(胸腔或腹腔)则生存亦无差异,因此根据淋巴结转移距离分级不合适。若按转移的范围(0野、1野、≥2野)分级,则可明确区分不同预后的患者。按淋巴结转移范围进行N分级可能是合理的选择。
贲门癌新定义有利于疗效比较
贲门癌,即发生于贲门处上皮的恶性肿瘤。在解剖学上,贲门指食管穿过膈肌进入腹部后与胃交界处,但其下界从未明确过,从而使贲门癌的解剖定位产生混乱:食管癌与胃癌的TNM分期标准都不愿舍弃贲门癌,但却使用了不同的划分标准。另外,不同国家对贲门癌的划分也不相同。造成这种混乱的最关键问题是,这些贲门癌的定位都是以肿瘤中心位置为基准,假设中心点就是肿瘤最初发生的部位,然而遗憾的是,人们从未证明恶性肿瘤会如此对称性地向周围生长。在目前的这种状况下,贲门癌的治疗比较混乱,疗效也无法比较。
有鉴于此,AJCC的食管癌专家组与胃癌专家组于2008年最终达成一致:采纳世界卫生组织(WHO)对食管胃交界区肿瘤的划分标准,以食管胃的解剖学交界(EGJ)为界,位于EGJ线以上的肿瘤为食管癌并执行食管癌TNM分期标准;位于EGJ线以下的为胃癌,按胃癌TNM分期标准进行分期;跨越EGJ线的则为食管胃交界区肿瘤(建议放弃贲门癌的命名),并按食管癌TNM分期标准进行分期。如果国际上广泛采用此统一标准,将有利于食管胃交界部位肿瘤的多国家、多中心疗效比较以及进一步深入研究。
观点2 第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而没有考虑转移区域的多少
傅剑华(中山大学肿瘤防治中心胸科)
“量”化N分级反映预后更准确
显然,许多学者已经意识到第6版标准中的N1定义存在不足,而第7版则按淋巴结转移数目分成N0、N1a、N1b、N2和N3,反映预后更加准确。中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食管鳞癌病例,得到了相似的结论。
所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.1个、4.7站,平均转移度为22.4%。单因素分析显示,淋巴结转移数目为1~3个者的1、3、5年生存率分别是77.4%、34.8%、27.8%,淋巴结转移≥3个者则分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴结转移度≤20%者的1、3、5年生存率分别是76.6%、39.1%、31.8%,≥20%者则分别是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。
N分级不分“区”,美中不足
遗憾的是,第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而没有考虑转移区域的多少。众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注入附近的淋巴结,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高,其转移的个数亦越多,说明转移的范围越广泛,其预后越差。
我们将上述病例的淋巴结转移区域定义为:上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。按转移区域的多少(1、2、3个)将上述病例分为3组。分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分别为28.0%、15.7%、0(P=0.009)。
远处转移定义是否合理?
第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移(M1)。这些改变似乎都 不太合适。实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。特别是开展食管三野淋巴结清扫术以来,愈来愈多有锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的患者,仅靠外科治疗就得到长期生存。