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多层螺旋CT三维重建对输尿管肿瘤的诊断价值

2010-04-28 21:33:14 作者：新特药房来源：互联网浏览次数：47 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 摘要: 目的探讨多层螺旋CT输尿管三维重建技术（MSCTIVU）对输尿管肿瘤的诊断价值。方法对31例疑有输尿管肿瘤患者行多层螺旋CT容积扫描及三维重建。结果 31例中原发输尿管癌14例，邻近器官恶 ...

摘要: 目的探讨多层螺旋CT输尿管三维重建技术（MSCTIVU）对输尿管肿瘤的诊断价值。
方法对31例疑有输尿管肿瘤患者行多层螺旋CT容积扫描及三维重建。
结果 31例中原发输尿管癌14例，邻近器官恶性肿瘤累及输尿管17例。MSCTIVU不仅能清晰地显示输尿管走行、腔内改变、梗阻部位及原因，还可以同时显示管壁及腔外情况，完全符合诊断要求。
结论 MSCTIVU是诊断输尿管肿瘤较好的影像检查方法。

关键词: 体层摄影术，螺旋计算机；输尿管肿瘤

为提高对输尿管肿瘤的临床诊断，笔者对20022005年31例临床疑有输尿管疾病、病理证实为输尿管肿瘤的多层螺旋CT（MSCT）图像进行分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 31例中，男性24例，女性7例，年龄(55.7±15.1)岁(21～76岁)，发病时间（188.2±281.1）d（3 d～8年）。临床症状：血尿19例，无尿5例，腹痛8例，尿频3例，排尿困难6例，腰痛12例，消瘦1例。14例患者行腹部平片（KUB）+静脉尿路造影（IVP）或逆行肾盂造影（RGP），20例行B超检查。

　　1.2 检查方法应用Aquilion 4 排或16排螺旋CT（日本Toshiba公司）对30例患者行全尿路平扫、肾动脉期、门脉期和/或实质期全尿路扫描、排泄期全尿路扫描；1例行中下腹平扫。扫描条件：扫描时间0.5 s，重建时间0.5 s，层厚2 mm或1 mm（常规应用2 mm），螺距5.5（4排CT）或15（16排CT），软组织重建函数；增强采用非离子型造影剂，用量1.5～2 mL/kg，注射总量90～100 mL，注射速率3 mL/s，肾动脉期25～30 s，门脉期52 s，实质期100 s，排泄期视肾功能而定。

　　扫描完毕以2 mm层厚、2 mm间隔重建图像并将数据传输至工作站或直接在16层多排螺旋CT操作副台进行三维后处理。采用技术有：多平面重组（multiplanar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、容积重建（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）或仿真内窥镜（virtual endoscopy，VE）等方法。

　　2 结果

　　31例中，原发输尿管癌14例（位于下段11例,中段1例,上段2例），发病年龄为49～74岁；肾盂癌1例，膀胱癌5例，胃癌及胃癌术后复发伴腹膜后转移3例，直肠癌术后复发4例，乙状结肠癌3例和卵巢癌1例累及输尿管。

　　2.1 原发输尿管癌、肾盂癌和膀胱癌累及输尿管的表现输尿管管腔内软组织块影呈柱状或表现为输尿管管壁增厚，增强后强化（图1，2），以实质期明显，其上方输尿管扩张，程度不一；三维成像图像示输尿管管腔内充盈缺损，管腔变窄甚至中断，上方输尿管不同程度扩张，其中2例输尿管癌患者周围或腹膜后可见淋巴结肿大。B超及IVP检查均未提示，仿真内窥镜可见结节状或分叶状肿物，基底宽（图1B）；13例先行KUB+IVP，1例正常，因临床高度怀疑行逆行造影后可疑输尿管下段结节样充盈缺损，8例因不显影或显影明显延迟而未做出正确诊断，1例提示左输尿管下段梗阻原因待查，3例提示占位，但未提示输尿管受累。本组中有14例行B超检查，提示1例正常,9例积水，4例肿瘤，其中有3例未提示累及输尿管。

　　2.2 胃癌及胃癌术后复发伴腹膜后转移、直肠癌术后复发、乙状结肠癌和卵巢癌累及输尿管的表现局部软组织块影，增强后强化较明显，病变包绕输尿管，输尿管壁增厚或显示不清，上方输尿管、肾盂扩张明显。2例胃癌、1例胃癌术后吻合口复发及腹膜后淋巴结转移；纤维化表现为患侧输尿管中段或中下段管壁增厚，周围脂肪层模糊，管腔变窄较明显，上方输尿管轻度扩张，增强后增厚的输尿管较明显强化，且周围毛糙（图3）。本组中6例行B超检查仅提示肾积水；其中1例行KUB+IVP检查提示轻度积水。

　　A:左输尿管管壁增厚，管腔明显变窄，其内见软组织影，周围脂肪层欠清，见肿大的淋巴结影（CPR检查）；B1:右肾盂癌侵及右输尿管上段（CPR检查）；B2：肾盂内分叶状、宽基底肿块的内窥镜图.

　　图1 原发性输尿管癌与右肾盂癌累及输尿管（略）

　　Fig 1 Primary ureteral cancer and renal pelvic carcinoma involve ureteral

　　图2 膀胱肿瘤累及输尿管（略）

　　Fig 2 Bladder tumor involve ureteral

　　图3 左输尿管纤维化（略）

　　Fig 3 Left ureteral fibrosis

　　3 讨论

　　3.1 输尿管肿瘤较少见，可分原发性和继发性两类。原发性90%为上皮细胞性肿瘤，病因不明，男性多于女性，好发于50～70岁，多发于输尿管下段[1]，本组病例与文献报道一致。原发性肿瘤可多发或孤立存在、由肾盂肿瘤蔓延或种植形成或由膀胱肿瘤向上蔓延，继发性肿瘤为其它部位肿瘤种植、浸润或转移至输尿管。

　　输尿管为位于腹膜后空腔性脏器，与周围组织间对比差，走行较长，且不在同一平面。以往输尿管肿瘤诊断主要依赖IVP、尿路逆行造影（RGP）、B超、普通CT、MR等检查，诊断困难时需实施有创的输尿管镜检查或通过膀胱镜进行输尿管擦刷活检[14]。

IVP为传统的尿路检查方法，易普及开展，价格较为便宜，但检查前须做好肠道准备，检查时须行腹部压迫，检查时间长，不易显示输尿管全段，易受周围器官重叠干扰及肾功能影响，对小肿瘤等病变显示较难，同时须与血肿、阴性结石等鉴别；且IVP仅能观察腔内情况，而相当部分原发输尿管肿瘤或周围组织肿瘤累及输尿管者患侧肾功能往往较差或很差，难以显影，须行创伤性逆行造影。RGP检查较为痛苦，易导致逆行尿路感染，部分有插管失败可能，即使成功者也仅能了解梗阻下端情况，未能清楚显示肿瘤范围及肿瘤与周围组织间关系。本组14例IVP检查患者中，1例正常，1例提示轻度积水，8例不显影或显影明显延迟，1例提示左输尿管下段梗阻原因待查，3例提示占位，但未提示输尿管受累，阳性率不到30％，结果与文献报道相符[3]。

　　B超受人为因素、腹腔肠气等多种因素影响，难以显示输尿管全程。本组20例B超检查中，1例正常，15例轻重度积水，4例肿瘤，其中有3例未提示累及输尿管，阳性率为20％。

　　普通CT受呼吸、层厚、Z轴分辨率等影响，图像重组时有“马赛克”伪影，无法直观显示肿瘤纵向延伸长度，易遗漏一些细小肿瘤；MR检查不适合于无明显输尿管扩张积水患者，成像时间长，且受机器场强或线圈限制而未能大范围成像，早期肿瘤难以发现，应先行超声检查输尿管梗阻部位后有目的地对梗阻区行MR检查[5]。

　　多层螺旋CT薄层容积扫描前不需肠道准备、检查时不需腹部加压，一次屏气便能完成大范围扫描，避免了因呼吸而导致的遗漏，成像速度快，检查时间短，减少了运动伪影，图像Z轴分辨率高，不受周围器官干扰。薄层容积采集扫描后三维后处理MPR重组技术可从不同方位观察输尿管与周围组织间关系，尤其是CPR技术可通过人工描绘办法将走行迂曲、不在同一平面的输尿管进行重建而展现在同一平面上，直观显示肿瘤在输尿管的部位、形态、纵向长度以及肿瘤上方输尿管梗阻情况，弥补轴位图像不足；排泄期行MIP、VR重建可获得类似IVP图像，VE重建又能类似输尿管镜那样从腔内观察肿瘤，清楚立体显示输尿管情况。MIP技术是通过计算沿着穿过被扫描物体的每条射线上所遇到的最大像素强度而产生图像，缺乏深度感，可显示肿瘤的直接征像；而VR是将所有容积数据用于三维图像的显示，无信息丢失，立体感强；VE能像内镜样观察肿瘤，较为逼真地显示肿瘤情况，技术成功率近100%，未漏诊。
　　3.2 本组31例患者通过多层螺旋CT检查均清楚显示病变以及病变与周围组织间的立体关系。

　　原发性输尿管癌CT表现输尿管管腔内软组织影，增强后强化，以实质期明显，上方输尿管扩张，2例同时发现周围或腹膜后淋巴结转移，三维成像尤其MPR或CPR图像清楚显示病变详情，同时对肿瘤进行分期以及肾功能评价，与手术、病理所见一致；1例行IVP检查时提示正常，RGP检查时仅可疑输尿管充盈缺损，CT检查清楚显示原位癌位置；另有8例KUB+IVP检查因患肾不显影或显影明显延迟仅提示肾积水而未能发现病变部位；1例肾盂癌、2例膀胱癌累及输尿管未见IVP检查提示，B超检查也未见输尿管受累情况，而CT检查清楚显示病变累及范围。

　　邻近组织恶性病变累及输尿管表现为，病变区软组织块影包绕输尿管、局部输尿管壁增厚或显示不清，强化后较明显；三维图像显示输尿管突然狭窄，上方输尿管、肾盂扩张明显。纤维化者则表现为输尿管壁增厚，实质期强化较明显，上方输尿管轻度扩张。

　　输尿管肿瘤须与输尿管内阴性结石或血块、输尿管周围良性肿瘤或肿瘤样病变造成输尿管受压移位、输尿管息肉、炎性狭窄等鉴别。输尿管阴性结石密度明显高于肿瘤；血块位置可变且增强后未见强化；输尿管周围良性肿瘤或肿瘤样病变仅造成输尿管受压移位，输尿管管腔及管壁完好，未见受累；输尿管息肉术前诊断较难，最后诊断需依靠病理学检查，其原因尚有争议[67]。本检查中发现，1例30岁患者平扫时不显示，而增强后表现为输尿管管腔内长而狭窄的条状充盈缺损，强化不明显，以排泄期MPR、MIP图像更为清楚，管壁无增厚[1，67]；炎性狭窄者病变范围多较长，边缘光滑，无充盈缺损，也无软组织肿块，梗阻端呈鸟嘴状。

　　3.3 由于输尿管肿瘤发病特点，检查中对疑输尿管肿瘤或邻近肿瘤侵犯输尿管者须行全尿路平扫及实质期全尿路扫描[67]，排泄期可视肾功能而定，同时排泄期扫描时须认真观察scoutview图像，视肾盂、输尿管充盈情况，显示较好时行容积扫描，采用2 mm层厚采集即能清楚显示病变及行三维重建，从而减少射线危害、保护球管；也可参照动脉期、实质期肾功能情况而定。本组病例中，对严重肾积水者通过MPR或CPR图像也能清楚显示病变、病变与周围组织间关系，满足临床需求，但三维重建图像质量受到影响，对此类患者可建议临床适当选择磁共振尿路成像（MRU）检查。

　　鉴于本组检查病例中发现2例胃癌患者、1例胃癌术后吻合口复发及腹膜后淋巴结转移、纤维化表现，建议影像检查高度怀疑者须注意观察胃肠道，以免漏诊或误诊。

　　笔者认为，多层螺旋CT检查在显示输尿管原发肿瘤部位、大小、数目、累及范围、与周围组织关系等方面，以及邻近组织器官侵犯或压迫输尿管诊断中具有明显优越性，能直观、立体显示泌尿系全程，技术成功率近100%，与术中及病理所见一致。通过MPR、CPR、VR、MIP、VE等技术从不同角度显示尿路的解剖结构以及病变的三维形态与空间位置关系，为临床提供一种新的、无创性检查，满足临床诊断的各种需求，有望取代IVP、RGP等检查，有条件的医院可成为一项常规检查。

参考文献：