WHO认为,通过防癌普查可使死亡率降低的癌症确定有两个,乳腺癌为其中之一。我国乳腺癌的发病率有不断上升趋势,发病年龄较西方国家早0~15年,且我国目前的经济处于发展中国家水平。因此,在我国,将普查对象限定为患病风险较高的高危人群,积累一定经验后逐渐向全民普及应该是一条可为的探索之路。 问题 1 为什么要进行乳腺癌普查 问题2 我国乳腺癌普查的现状如何? 从严格意义上来说,我国曾经采用和现行采用的各种普查都不能算是真正的普查(census),而应该算是筛查(screening),只是选取一定范围的人群作为全体的代表,从而得出规律性的结论。那么,筛查选取的人群如何界定呢?国外多数从50岁开始,但我国女性从30岁开始出现乳腺癌发病率明显上升,因此,我国30岁以上的女性都应该接受乳腺癌筛查。另外,我国乳腺癌的发病率较西方国家明显偏低,因此,首先将普查对象限定为患病风险较高的高危人群,积累一定经验后逐渐向全民普及应该是一条可为的探索之路。 对于上述危险因素,如何综合分析、正确运用是我国风险度划分方案中的一个重大课题。在国外,有各种版本的乳腺癌风险预测模型。美国早在1989年就建立了Gail(盖尔)模型,其后又发展了NSABP 和NCI模型等,一般认为5年内乳腺癌发生风险在1.66%以上者属于高危人群。捷克、日本、韩国等也有本国的乳腺癌风险预测模型。而在我国,这方面尚属空白,正在进行相关的课题研究。 表 与乳腺癌发生相关的危险因素 问题4 乳腺癌主要普查手段的利与弊
乳腺钼靶摄片的缺点是对致密型腺体显影较差,放射线对人体有一定损害,不宜过多反复应用,尤其是年轻女性。我国女性的乳腺密度普遍较西方人种高,且乳腺癌的发病高峰年龄比西方国家提早约10年,这使乳腺钼靶摄片在我国患者中的敏感性和特异性稍低。因此,在我国,完全跟从国外通过常规乳腺摄片检查来提高早诊率可能不完全可取,应更强调超声检查的地位,但对于50岁以上的女性,尤其有部分高危因素者,采用定期乳腺摄片检查提高早诊率是可取的。 超声检查 超声检查应用于乳腺疾病的筛查开始于上世纪50年代,目前已成为重要的早期乳腺癌诊断手段之一(图2)。应用超声检查进行乳腺癌筛查,除具有经济、简便、无创性、患者易接受等优点外,还包括以下几个特点:①无放射性,对年轻女性,尤其妊娠和哺乳期女性更适宜,进行普查和随访也很方便;②对囊性或实性肿块鉴别意义大,可发现约2 mm的囊肿;③对乳腺组织的层次显示清楚,定位较准确;④对致密型乳腺显像满意;⑤对腋窝和锁骨上淋巴结显像清楚。结合我国女性的特点,在我国开展乳腺超声筛查研究应是一个可取的方向。
MRI检查 应用磁共振成像(MRI)检查乳腺肿瘤仅有10余年,其突出特点是敏感性高,在发现微小病灶和多发病灶方面具有独特优势(图3)。对于临床查体、X线和超声检查发现的可疑病变,MRI检查的敏感性约为96%、特异性为75%、准确性为86%。MRI检查对于发现早期乳腺癌微小病灶的敏感性最高,但因其难以清楚判别癌性或炎性结节,故特异性不高。
第二,MRI是乳腺癌高危人群筛查最敏感的手段。库尔(Kuhl)等对携带乳腺癌易感基因(BRCA1和BRCA2)的105名女性进行普查,1年结果显示,乳腺X线、B超和MRI检查的敏感性分别是33%、33%和100%。 第三,MRI可用于检测乳腺癌术后患者的复发或新发肿瘤。对于乳腺癌术后患者,采用MRI检查敏感性高、对腺体无挤压、层次辨别清晰,是最理想的筛查手段。 问题 5 普查年龄、频度及普查者资质问题 在欧美国家,多数采用依年龄划分检查频度的方法,如美国妇产科医师学会(ACOG)和美国癌症学会(ACS)对50岁以上女性建议每年接受1次筛查,对40~49岁女性建议每1~2年接受1次筛查,对有直系亲属绝经前患乳腺癌家族史的女性,ACOG建议从35岁起开始常规接受乳腺癌筛查。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南则更注重将筛查与后期的诊断处理流程相结合,以临床检查的结果和发病风险来决定筛查方案,而不是简单地以年龄来划分。 我们希望借鉴中西方筛查分类经验,结合我国国民乳腺癌发病特点,建立适合我国国民自身特点的风险模型,根据风险度确定筛查手段和频度。无论是风险模型的建立还是筛查频度的确立,都是一个科学论证的过程。目前我们的回顾性分析工作已经完成,正在开展前瞻性研究,我们最终的目标是可以评估女性乳腺患癌风险,对不同风险度人群给予不同方式筛查。 普查者资质 在国外,可能很少涉及普查者资质这个问题,因为多数采用的是多中心横向联合调查方式,并常以各种国际间组织为单位,本身就是各大医疗中心的联合。但是,在我国,筛查工作的方式不一,采用的方法各不相同,开展单位从全国、城市到部分市区、甚至某家基层医院,这样筛查的初衷和结论均有待商榷。 防癌普查是一项专业性甚强的技术,是有针对性的特殊检查,其基本要求包括敏感性高、特异性强、专业性、安全性、简易性及经济性,其中,专业性是最重要的要求。 小结 乳腺癌普查是一项关乎全民的预防性医疗活动,须建立符合我国发病特点的乳腺癌风险预测模型。在确定普查对象后,还须考虑普查的规范化要求即普查手段的科学应用、普查年龄的限定、检查频度、检查者须具备的资质等。只有通过这样规范化的筛查才能真正达到降低死亡率的目的,只有规范化的筛查结果才真正有意义。 |
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