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中国乳腺癌普查相关探讨

2010-03-11 12:45:47 作者：新特药房来源：中国医学论坛报浏览次数：99 文字大小：【大】【中】【小】

简介： WHO认为，通过防癌普查可使死亡率降低的癌症确定有两个，乳腺癌为其中之一。我国乳腺癌的发病率有不断上升趋势，发病年龄较西方国家早0~15年，且我国目前的经济处于发展中国家水平。因此，在我国，将普 ...

WHO认为，通过防癌普查可使死亡率降低的癌症确定有两个，乳腺癌为其中之一。我国乳腺癌的发病率有不断上升趋势，发病年龄较西方国家早0~15年，且我国目前的经济处于发展中国家水平。因此，在我国，将普查对象限定为患病风险较高的高危人群，积累一定经验后逐渐向全民普及应该是一条可为的探索之路。　
　　高危人群的界定是一个尚不明确的概念，北京协和医院“十一五”课题的一个重要内容就是结合国内外危险因素的研究资料，在我国开展大规模回顾性调查和前瞻性研究，验证各个风险因素并计算其权重，建立符合我国发病特点的乳腺癌风险预测模型，从而筛选高危人群，重点对高危人群进行详细的乳腺癌筛查工作。　
　　乳腺癌筛查是一项涉及广大群体的预防性医疗活动，必须权衡利弊得失，尽可能作到规范化。在决定筛查方案时应考虑检测方法的敏感性和特异性、是否安全无害，是否效益大于成本，此外，筛查后的具体处理方法也应明确，从而真正建立适合我国国情和国民特点的筛查指导方案。　

　　问题 1 为什么要进行乳腺癌普查　
　　开展乳腺癌普查的必要性在于其持续增高的发病率及早期发现带来的生存益处。　
　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，占女性新发癌症总数的1/3，死亡率占女性癌症的17%，居女性各类恶性肿瘤死亡率之首。在我国，乳腺癌的发病率有逐年升高趋势。北京市女性乳腺癌发病率从1982年的21例/10万人，迅速上升至2001年的40.1例/10万人，20年间发病率年平均增长4.6%，远远超过全球每年2%的增长速度。　
　　目前，对乳腺癌尚不能作到一级预防，但早期诊断带来的生存率提高和生活质量改善已获证实。乳腺原位癌几乎可100%治愈，I、Ⅱ、Ⅲ期患者的5生存率可分别达到97%、75.9%和45%、但Ⅳ期患者则不到20%。　
　　美国研究已证实，大规模防癌普查能发现更多早期病例，在发病率不断上升的背景下使死亡率逐渐下降。北美与欧洲的许多国家相继开展的全国范围内乳腺癌普查计划或乳腺癌筛查工程结果亦显示，开展乳腺癌普查可使乳腺癌死亡率降低3%~32%。　
　　2005年，贝里（Berry）等在《新英格兰医学杂志》上发表的一项研究应用7种不同的统计学模型分析了美国1975-2000年乳腺癌普查和辅助治疗对同期乳腺癌死亡率的影响。结果显示，在乳腺癌普查的人口比例大幅增高、辅助化疗和内分泌治疗应用明显增加的前提下，乳腺癌死亡率的降低与普查、辅助治疗的综合因素相关，从而进一步证实了防癌普查可降低乳腺癌死亡率的结论。　
　　目前，我国经济处于发展中水平，晚期乳腺癌病例经济损耗大、效果差，开展普查等工作可提高乳腺癌早诊率、提供更多保乳机会、减少更多花费，使社会的有限资源得到更有效的利用。因此，乳腺癌普查在我国尤为重要，这不仅关系到乳腺癌个体的生存问题，同时也是影响经济层面的重大课题。　
　　另外，乳腺癌普查还可提供大量与疾病发生发展相关的统计学数据，包括发病人群特点、患病高危因素、可能的干预措施、总体发病规律、普查手段差异及普查效果比较等，这些流行病学资料虽不是普查的主体和主旨，但对今后的乳腺癌防治工作将起着重要的指导和借鉴作用。　

　问题2 我国乳腺癌普查的现状如何？　
　我国乳腺癌普查最早于1987年开展，徐光炜等对北京10多万名女性进行乳腺癌普查，检测时间为3年，检出乳腺癌87例。随后全国各地陆续开展了规模不一的乳腺癌普查，多以城市为单位，采用方法多是临床检查和近红外扫描相结合，少数结合超声或钼靶X线检查，检出率也大相径庭，最低为20例/10万人，最高可达到156例/10万人。
　
　 2005年4月，由中国抗癌协会发起、美国癌症协会提供技术支持的《全国百万妇女乳腺普查工程》正式在中国启动。该项工程计划在6年内对全国100万女性进行每人4次乳腺检查，采用的主要检查手段是乳腺钼靶摄片，截至2006年3月，乳腺癌的检出率为0.21%。　

　从严格意义上来说，我国曾经采用和现行采用的各种普查都不能算是真正的普查（census），而应该算是筛查（screening），只是选取一定范围的人群作为全体的代表，从而得出规律性的结论。那么，筛查选取的人群如何界定呢?国外多数从50岁开始，但我国女性从30岁开始出现乳腺癌发病率明显上升，因此，我国30岁以上的女性都应该接受乳腺癌筛查。另外，我国乳腺癌的发病率较西方国家明显偏低，因此，首先将普查对象限定为患病风险较高的高危人群，积累一定经验后逐渐向全民普及应该是一条可为的探索之路。
　
　　问题3 什么是乳腺癌高危人群？　
　　高危人群的界定是一个尚不明确的概念。一般来说，月经初潮年龄早、绝经年龄晚、未育、生育第一胎年龄较晚及口服避孕药、营养过剩、肥胖、有烟酒嗜好等是罹患乳腺癌的可疑危险因素，而年龄、家族史、既往乳腺病变史是与乳腺癌发生明确相关的危险因素（见表）。

　　对于上述危险因素，如何综合分析、正确运用是我国风险度划分方案中的一个重大课题。在国外，有各种版本的乳腺癌风险预测模型。美国早在1989年就建立了Gail（盖尔）模型，其后又发展了NSABP 和NCI模型等，一般认为5年内乳腺癌发生风险在1.66%以上者属于高危人群。捷克、日本、韩国等也有本国的乳腺癌风险预测模型。而在我国，这方面尚属空白，正在进行相关的课题研究。　

表与乳腺癌发生相关的危险因素　

　　问题4　乳腺癌主要普查手段的利与弊
　　X线摄片检查
　　在国外，乳腺X线摄片检查是乳腺癌普查的主要手段之一（图1）。其常用方法包括钼靶摄片和干板照相。干板照相对钙化点的分辨率较高，但X线剂量较大，而钼靶摄片的射线剂量较小，其致癌危险性接近自然发病率。大量研究已证实，钼靶摄片检查是发现早期乳腺癌较为敏感而特异的方法，可使乳腺癌患者的死亡率降低30%~50%。美国研究显示，钼靶摄片检查可发现59%直径小于1 cm的非浸润型乳腺癌和53%的浸润型乳腺癌。近年来，计算机数字化结合钼靶摄片产生的数字化钼靶X线机所拍摄的乳腺影像更清晰，可进一步提高早期乳腺癌的检出率。

　　西方国家从上世纪70年代末80年代初就开始了大规模乳腺钼靶普查工作。目前，对50岁以上女性每1~2年进行1次乳腺钼靶摄片检查已成为许多西方国家的常规检查，并被大多数医疗保险所覆盖，但对于40~49岁女性的钼靶摄片检查频度，意见尚不一致。

　　乳腺钼靶摄片的缺点是对致密型腺体显影较差，放射线对人体有一定损害，不宜过多反复应用，尤其是年轻女性。我国女性的乳腺密度普遍较西方人种高，且乳腺癌的发病高峰年龄比西方国家提早约10年，这使乳腺钼靶摄片在我国患者中的敏感性和特异性稍低。因此，在我国，完全跟从国外通过常规乳腺摄片检查来提高早诊率可能不完全可取，应更强调超声检查的地位，但对于50岁以上的女性，尤其有部分高危因素者，采用定期乳腺摄片检查提高早诊率是可取的。

　　超声检查

　　超声检查应用于乳腺疾病的筛查开始于上世纪50年代，目前已成为重要的早期乳腺癌诊断手段之一（图2）。应用超声检查进行乳腺癌筛查，除具有经济、简便、无创性、患者易接受等优点外，还包括以下几个特点：①无放射性，对年轻女性，尤其妊娠和哺乳期女性更适宜，进行普查和随访也很方便；②对囊性或实性肿块鉴别意义大，可发现约2 mm的囊肿；③对乳腺组织的层次显示清楚，定位较准确；④对致密型乳腺显像满意；⑤对腋窝和锁骨上淋巴结显像清楚。结合我国女性的特点，在我国开展乳腺超声筛查研究应是一个可取的方向。

　　近年来，随着超声显像技术的改善和提高，超声检查在乳腺癌筛查中的地位大大提高，使不少乳腺癌患者得到了早期诊治。尤其近10余年，高频高分辨率超声和彩色多普勒技术开始应用于临床。这些技术能更清晰地显示乳腺肿瘤的内部结构和外部形态，包括肿瘤与周围组织的关系、病灶大小及边缘、肿瘤内部及周边的血供情况等，从而使超声检查从过去的定位手段成为有效定位并能初步定性诊断的重要工具，且费用低廉、操作简便，目前已成为乳腺癌筛查中首选的检查手段。

　　MRI检查

　　应用磁共振成像（MRI）检查乳腺肿瘤仅有10余年，其突出特点是敏感性高，在发现微小病灶和多发病灶方面具有独特优势（图3）。对于临床查体、X线和超声检查发现的可疑病变，MRI检查的敏感性约为96%、特异性为75%、准确性为86%。MRI检查对于发现早期乳腺癌微小病灶的敏感性最高，但因其难以清楚判别癌性或炎性结节，故特异性不高。

　　随着MRI应用的扩展，尤其是其在乳腺癌术后第二原发癌的发现及保乳术前评估方面的深入应用，目前已逐渐形成以下共识。
　第一，评估乳腺癌病变范围是乳腺MRI检查最重要的作用之一。对于准备接受保乳术的乳腺癌患者，术前行乳腺MRI检查明确排除多发病灶，有助于降低术后复发和再手术率。

　　第二，MRI是乳腺癌高危人群筛查最敏感的手段。库尔（Kuhl）等对携带乳腺癌易感基因（BRCA1和BRCA2）的105名女性进行普查，1年结果显示，乳腺X线、B超和MRI检查的敏感性分别是33%、33%和100%。

　　第三，MRI可用于检测乳腺癌术后患者的复发或新发肿瘤。对于乳腺癌术后患者，采用MRI检查敏感性高、对腺体无挤压、层次辨别清晰，是最理想的筛查手段。
　　目前，国际乳腺MRI检查工作组正在开展MRI筛查研究，限于其费用问题，将前期工作限定于乳腺癌高危人群。随着经济水平的提高，凭借MRI在微小病灶检出方面的独特优势，其在乳腺癌全民普查中的重要性也将日益显现。

　　问题 5 普查年龄、频度及普查者资质问题

　　普查年龄和频度
　　普查的年龄与频度是密切相关的，不同年龄段人群有不同的患病风险。从我们正在进行的试验课题来看，年龄是风险公式中一个重要的系数，可影响最终风险度水平，并决定人群接受检查的频度。

　　在欧美国家，多数采用依年龄划分检查频度的方法，如美国妇产科医师学会（ACOG）和美国癌症学会（ACS）对50岁以上女性建议每年接受1次筛查，对40~49岁女性建议每1~2年接受1次筛查，对有直系亲属绝经前患乳腺癌家族史的女性，ACOG建议从35岁起开始常规接受乳腺癌筛查。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南则更注重将筛查与后期的诊断处理流程相结合，以临床检查的结果和发病风险来决定筛查方案，而不是简单地以年龄来划分。

　　我们希望借鉴中西方筛查分类经验，结合我国国民乳腺癌发病特点，建立适合我国国民自身特点的风险模型，根据风险度确定筛查手段和频度。无论是风险模型的建立还是筛查频度的确立，都是一个科学论证的过程。目前我们的回顾性分析工作已经完成，正在开展前瞻性研究，我们最终的目标是可以评估女性乳腺患癌风险，对不同风险度人群给予不同方式筛查。

　　普查者资质

　　在国外，可能很少涉及普查者资质这个问题，因为多数采用的是多中心横向联合调查方式，并常以各种国际间组织为单位，本身就是各大医疗中心的联合。但是，在我国，筛查工作的方式不一，采用的方法各不相同，开展单位从全国、城市到部分市区、甚至某家基层医院，这样筛查的初衷和结论均有待商榷。

　　防癌普查是一项专业性甚强的技术，是有针对性的特殊检查，其基本要求包括敏感性高、特异性强、专业性、安全性、简易性及经济性，其中，专业性是最重要的要求。

　　在我国，乳腺癌防治的专业化队伍正在纷纷组建，很多医疗单位都成立了自己的乳腺诊疗中心。专业性的筛查队伍不仅仅局限于乳腺专科医生，还需要精于乳腺专业的超声诊断医生、放射诊断医生、病理诊断医生、随诊观察队伍及统计分析专家等。另外，普查的各协作单位的原有资质水平应相近，须在普查开展前有统一的培训和实施标准，普查开始后进行阶段测试、复核及随机抽查监督，从而减少因检查者主观因素而造成的结果误差，真正作到规范化、专业性的乳腺癌筛查。

　　小结

　　乳腺癌普查是一项关乎全民的预防性医疗活动，须建立符合我国发病特点的乳腺癌风险预测模型。在确定普查对象后，还须考虑普查的规范化要求即普查手段的科学应用、普查年龄的限定、检查频度、检查者须具备的资质等。只有通过这样规范化的筛查才能真正达到降低死亡率的目的，只有规范化的筛查结果才真正有意义。