系统性红斑狼疮(SLE)是一类累及多系统、多器官的自身免疫性疾病,其中60%~80%的患者可有肾脏受累,即狼疮性肾炎(LN),临床主要表现为蛋白尿、血尿,伴或不伴肾功能异常。有关LN的研究一直是肾脏病学家关注的热点。在今年的欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会(ERA-EDTA)年会上,也有两场关于LN的学术研讨会,现将相关内容作一简要介绍。
LN的病理分型
病理分型的统一对指导临床个体化治疗以及判断预后具有非常重要的意义。1974年WHO第一次提出了关于LN的分类,1980年进行了第一次修改,1995年再次修改,2003年由国际肾脏病学会和肾脏病理学会 (ISN/RPS) 第三次修订了LN的分类标准。
2003年LN分类标准将LN分为六型。
Ⅰ型为系膜轻微病变性LN:光镜下表现基本正常,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积。
Ⅱ型为系膜增生性LN:光镜下可见系膜细胞增生或系膜基质增多,伴系膜区免疫复合物沉积,免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物。
Ⅲ型为局灶性LN:受累肾小球少于全部肾小球的50 %,可表现为活动或非活动性病变,局灶、节段或球性病变,毛细血管内或毛细血管外增生性病变。其中Ⅲ(A) 型为活动性病变,表现为局灶增生型LN;Ⅲ(A C) 型为活动性伴慢性病变,表现为局灶增生硬化性肾炎;Ⅲ(C) 型为慢性病变,表现为局灶硬化性肾炎。
Ⅳ型为弥漫性LN:受累肾小球占全部肾小球的50 %以上,典型病例常有弥漫性内皮下免疫复合物沉积,伴或不伴系膜病变。 根据肾小球的病变分为弥漫节段型LN(受累肾小球表现为节段性病变)和弥漫性球型LN(受累肾小球表现为球性病变)。
ⅣS(A) 为活动性节段增生性LN,ⅣG(A) 为活动性球性增生性LN,ⅣS(AC)为活动性伴慢性节段增生硬化性LN,ⅣG(A C)为活动性伴慢性球性增生硬化性LN,ⅣS(C)为慢性节段硬化性LN,ⅣG(C) 慢性球性硬化性LN。
Ⅴ型为膜性LN:光镜下可见上皮下免疫复合物沉积,伴或不伴系膜病变。免疫荧光或电镜下可见球性或节段性上皮下连续性免疫复合物沉积,Ⅴ型常与Ⅲ型或Ⅳ型共同存在。
Ⅵ型为进行性硬化性LN:90 %以上的肾小球呈球性硬化。
活动性病变是指下列情形:毛细血管内细胞增生,核碎裂,纤维素样坏死,肾小球基底膜破坏,细胞性或纤维细胞性新月体形成、白金耳等。
慢性病变是指存在节段性或全球性肾小球硬化、纤维性粘连、纤维性新月体形成。
LN的治疗
目前糖皮质激素及细胞毒药物仍为治疗LN的传统首选药物,但由于它们有难以克服的严重副作用,因此未来治疗的目标就是尽量减少这两类药物的应用。增生性LN的治疗包括急性期的诱导缓解和稳定期的长期维持,本次会议重点介绍了增生性LN的目前治疗现状和进展。
糖皮质激素:口服大剂量糖皮质激素诱导治疗[泼尼松1.5~2.0 mg/(kg·d)]主要适用于重症活动性弥漫增殖性肾炎,缓解后逐渐减量,以最低有效量维持,甚至停药。但单用治疗效果差,容易复发,且不良反应多见。故推荐联合使用其他的免疫抑制剂。
糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX):糖皮质激素可采用口服或静脉方式给药,CTX同样也可采用口服或静脉方式给药。目前推荐的静脉CTX治疗方案为0.5~1 g/m2,每月1次,连续6个月;以后同剂量每3个月1次,持续2年。如果口服CTX,剂量为1.5~2.0 mg/(kg·d)。由于静脉给予CTX较口服的副作用少,因而目前被广泛应用。
但对于临床表现为急性肾炎、病理为大量新月体形成或坏死的LN,建议在CTX冲击基础上联合糖皮质激素静脉冲击(MPP)。MPP方案为静脉滴注甲泼尼龙0.5~1.0 g/d,连续3 天后改为泼尼松1.5~2.0 mg/(kg·d)。
吗替麦考酚酯(MMF):对4项关于MMF与CTX比较的随机对照试验研究进行的荟萃分析结果表明,MMF在增生性LN诱导缓解的治疗中,能有效地控制LN活动,与CTX疗效相当,二者具有同样的完全缓解率,而感染、白细胞减少、肝功能损害等不良反应少。提示MMF具有一定的优越性。但对于重症LN患者,MMF是否具有与CTX同样的作用,MMF能否减少泼尼松剂量,目前还有待多中心、大样本和更长期的临床试验证实。
利妥昔单抗(rituximab):是一种鼠人嵌合型抗CD20单抗,能阻断CD20阳性B细胞的作用,可能是未来发展的重要趋势之一。一些小样本的研究表明,利妥昔单抗可明显改善LN的活动度,减少患者的尿蛋白。但关于给药的剂量、时间、是否应联合其他药物以及远期的不良作用等问题,还有待进一步研究。
硫唑嘌呤(AZA):近年来,有学者主张用环磷酰胺冲击诱导缓解后,改口服硫唑嘌呤维持治疗。AZA剂量为1~2.0 mg/(kg·d)口服,同时加用泼尼松0.2~0.3 mg/(kg·d),病情稳定后可减量至撤药。
环孢素A(CsA):CsA可用于增生性LN的诱导缓解和长期维持。有研究表明,小剂量CsA 和CTX治疗比较,二者总疗效相当。但CsA的不良作用较多,包括肝肾毒性、高血压、多毛、牙龈增生等,所以目前并不作为治疗LN的一线用药。在应用过程中应监测患者CsA血药浓度,并及时调整药物剂量。
总之,近年来随着大量新型免疫抑制剂的使用,增生性LN的预后也有了很大的改善。但还需要未来更多的随机对照试验来验证药物的临床疗效。
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LN的病理分型
病理分型的统一对指导临床个体化治疗以及判断预后具有非常重要的意义。1974年WHO第一次提出了关于LN的分类,1980年进行了第一次修改,1995年再次修改,2003年由国际肾脏病学会和肾脏病理学会 (ISN/RPS) 第三次修订了LN的分类标准。
2003年LN分类标准将LN分为六型。
Ⅰ型为系膜轻微病变性LN:光镜下表现基本正常,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积。
Ⅱ型为系膜增生性LN:光镜下可见系膜细胞增生或系膜基质增多,伴系膜区免疫复合物沉积,免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物。
Ⅲ型为局灶性LN:受累肾小球少于全部肾小球的50 %,可表现为活动或非活动性病变,局灶、节段或球性病变,毛细血管内或毛细血管外增生性病变。其中Ⅲ(A) 型为活动性病变,表现为局灶增生型LN;Ⅲ(A C) 型为活动性伴慢性病变,表现为局灶增生硬化性肾炎;Ⅲ(C) 型为慢性病变,表现为局灶硬化性肾炎。
Ⅳ型为弥漫性LN:受累肾小球占全部肾小球的50 %以上,典型病例常有弥漫性内皮下免疫复合物沉积,伴或不伴系膜病变。 根据肾小球的病变分为弥漫节段型LN(受累肾小球表现为节段性病变)和弥漫性球型LN(受累肾小球表现为球性病变)。
ⅣS(A) 为活动性节段增生性LN,ⅣG(A) 为活动性球性增生性LN,ⅣS(AC)为活动性伴慢性节段增生硬化性LN,ⅣG(A C)为活动性伴慢性球性增生硬化性LN,ⅣS(C)为慢性节段硬化性LN,ⅣG(C) 慢性球性硬化性LN。
Ⅴ型为膜性LN:光镜下可见上皮下免疫复合物沉积,伴或不伴系膜病变。免疫荧光或电镜下可见球性或节段性上皮下连续性免疫复合物沉积,Ⅴ型常与Ⅲ型或Ⅳ型共同存在。
Ⅵ型为进行性硬化性LN:90 %以上的肾小球呈球性硬化。
活动性病变是指下列情形:毛细血管内细胞增生,核碎裂,纤维素样坏死,肾小球基底膜破坏,细胞性或纤维细胞性新月体形成、白金耳等。
慢性病变是指存在节段性或全球性肾小球硬化、纤维性粘连、纤维性新月体形成。
LN的治疗
目前糖皮质激素及细胞毒药物仍为治疗LN的传统首选药物,但由于它们有难以克服的严重副作用,因此未来治疗的目标就是尽量减少这两类药物的应用。增生性LN的治疗包括急性期的诱导缓解和稳定期的长期维持,本次会议重点介绍了增生性LN的目前治疗现状和进展。
糖皮质激素:口服大剂量糖皮质激素诱导治疗[泼尼松1.5~2.0 mg/(kg·d)]主要适用于重症活动性弥漫增殖性肾炎,缓解后逐渐减量,以最低有效量维持,甚至停药。但单用治疗效果差,容易复发,且不良反应多见。故推荐联合使用其他的免疫抑制剂。
糖皮质激素联合环磷酰胺(CTX):糖皮质激素可采用口服或静脉方式给药,CTX同样也可采用口服或静脉方式给药。目前推荐的静脉CTX治疗方案为0.5~1 g/m2,每月1次,连续6个月;以后同剂量每3个月1次,持续2年。如果口服CTX,剂量为1.5~2.0 mg/(kg·d)。由于静脉给予CTX较口服的副作用少,因而目前被广泛应用。
但对于临床表现为急性肾炎、病理为大量新月体形成或坏死的LN,建议在CTX冲击基础上联合糖皮质激素静脉冲击(MPP)。MPP方案为静脉滴注甲泼尼龙0.5~1.0 g/d,连续3 天后改为泼尼松1.5~2.0 mg/(kg·d)。
吗替麦考酚酯(MMF):对4项关于MMF与CTX比较的随机对照试验研究进行的荟萃分析结果表明,MMF在增生性LN诱导缓解的治疗中,能有效地控制LN活动,与CTX疗效相当,二者具有同样的完全缓解率,而感染、白细胞减少、肝功能损害等不良反应少。提示MMF具有一定的优越性。但对于重症LN患者,MMF是否具有与CTX同样的作用,MMF能否减少泼尼松剂量,目前还有待多中心、大样本和更长期的临床试验证实。
利妥昔单抗(rituximab):是一种鼠人嵌合型抗CD20单抗,能阻断CD20阳性B细胞的作用,可能是未来发展的重要趋势之一。一些小样本的研究表明,利妥昔单抗可明显改善LN的活动度,减少患者的尿蛋白。但关于给药的剂量、时间、是否应联合其他药物以及远期的不良作用等问题,还有待进一步研究。
硫唑嘌呤(AZA):近年来,有学者主张用环磷酰胺冲击诱导缓解后,改口服硫唑嘌呤维持治疗。AZA剂量为1~2.0 mg/(kg·d)口服,同时加用泼尼松0.2~0.3 mg/(kg·d),病情稳定后可减量至撤药。
环孢素A(CsA):CsA可用于增生性LN的诱导缓解和长期维持。有研究表明,小剂量CsA 和CTX治疗比较,二者总疗效相当。但CsA的不良作用较多,包括肝肾毒性、高血压、多毛、牙龈增生等,所以目前并不作为治疗LN的一线用药。在应用过程中应监测患者CsA血药浓度,并及时调整药物剂量。
总之,近年来随着大量新型免疫抑制剂的使用,增生性LN的预后也有了很大的改善。但还需要未来更多的随机对照试验来验证药物的临床疗效。