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中西医结合治疗系统性红斑狼疮的增效减毒作用研究

2010-10-05 22:25:40 作者：新特药房来源：互联网浏览次数：51 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 【摘要】　　［目的］观察中西医结合激素治疗sle的临床疗效，并探讨其对副作用或并发症的防治作用。［方法］212例sle患者随机分为中西结合组（123例）和西药组（89例），西药组以激素为主，中西结合组 ...

【摘要】　　
［目的］观察中西医结合激素治疗sle的临床疗效，并探讨其对副作用或并发症的防治作用。［方法］212例sle患者随机分为中西结合组（123例）和西药组（89例），西药组以激素为主，中西结合组在激素基础上结合中医解毒祛瘀滋阴法治疗。两组均连续治疗观察6个月，并对西药组16例、中西结合组25例随访观察2年。观察主要临床表现和实验室指标变化，对比总结临床疗效，并统计激素用量、副作用发生率和劳动力恢复情况。［结果］治疗6个月后，副作用及并发症方面，中西结合组完全缓解率、显效率和总有效率（分别为1138％、3008％和 9268％）均显著高于西药组（分别为562％、2247％和8652％）（p＜005），且在改善发热、红斑、口腔溃疡、脱发、关节痛、光过敏、雷诺现象、月经失调、肾脏病变、神经系统异常等临床表现和白细胞、血小板、血沉、血红蛋白、抗ds-dna阳性率、igg、补体c3等实验室指标方面均显著优于西药组（分别为p＜005或p＜001）。中西结合组治疗后强的松日用量（128±76mg）显著低于西药组（216±125mg）(p＜005），单例6个月治疗中强的松总量也显著低于西药组（p＜001）。中西医结合组高血压、高血糖、高血脂或柯兴氏征、骨质疏松、痤疮或多毛等皮肤症状、失眠或抑郁等情绪异常、继发真菌或病毒感染等副作用的发生率显著低于西药组，家务劳动恢复率显著高于西药组（p＜005）；随访两年比较，中西结合组家务劳动和正常劳动的恢复率均显著高于西药组（p＜005或p＜001）。［结论］中西医结合治疗sle具有显著的协同作用，既能提高其临床疗效，改善临床症状和实验室指标，减轻激素用量，又能有效降低各种副作用或并发症的发生率，促进劳动力的恢复，且治疗时间越长综合疗效越显著。因此值得sle患者长期使用和临床推广。

【关键词】系统性红斑狼疮解毒祛瘀滋阴中西医结合临床疗效副作用劳动力

　　investigation on the adding curative effect and reducing poisonous or side effect of integrated traditional chinese and western medicine in treating systemic lupus erythematosus

　　wen chengping, fang yongsheng, li yongwei, et al

　　zhejiang traditional chinese medicine university，hangzhou (310053)

　　abstract: ［objective］: to observe the clinical curative effect of integrated traditional chinese and western medicine on systemic lupus erythematosus (sle), its effect on preventing and treating sideeffect and syndrome, and investigate its mechanism.［methods］: 212 cases of sle were divided into the integrated traditional chinese and western medicine（itcwm）group(123 cases) and the western medicine group（wm）(89 cases). the wm group was treated mainly with prednisone only, while the itcwm group with jieduquyuziyin methods on the basis of normal western medicine.both groups were kept on treating for 6 months.16 cases in the wm group and 25 cases in the itcwm group were chosen for therapy and observation for 2 years.the main clinical symptom and lab’s indexes were observed, the clinical curative effect being compared and summarized, the dosage of prednisone，occurrence ratios of side effect and comeback ratios of labor force being added up.［results］ on the aspect of clinical curative effect, the completely catabatic ratio, markedly effective ratio and total effective ratio in the itcwm group（1138％,3008％ and 9268％ respectively）were higher significantly than those in the wm group(562％,2247％ and 8652％ respectively)(p＜005)，and the improvement of clinical symptom such as mouth ulcer, arthralgia, sunlight hypersusceptibility, kidney harm, neural abnormal, fever, erythema, hair lost, leinuo’s symptom, inordinate menses and lab’s indexes such as esr, hb, anti-ds-dna, wbc, plt, igg and c3 in the itcwm group were better obviously than those in the wm group(p＜005 or p＜001）. the daily dosage of prednisone in the itcwm group group(128±76mg) was lower significantly than that in the wm group(216±125mg)(p＜005），and so was the total dosage of prednisone during the 6 months lower significantly than that in the wm group too(p＜001）. the occurrence ratios of side effect such as hypertension, hyperblood-sugar, hyperblood-lipoprotein or kexing’s syndrome, osteoporosis, skin disease as acne or hirsutism, abnormal emotion as insomnia or blahs, infection by epiphyte or virus in the itcwm group were lower obviously than those in the wm group, and the comeback ratio of housework higher obviously than that in the western group(p＜005）. after kept on treating and observing for 2 years, the comeback ratios of housework and normal work in itcwm group were higher than those in the wm group(p＜005 or p＜001）. ［conclusions］ treating sle by itcwm has obvious cooperative effect, can effectively increase the clinical curative effect on treating sle combined with prednisone, and improve the clinical symptom and lab’s indexes, reduce the dosage of prednisone, and significantly decrease the occurrence ratios of all kinds side-effects, promote the comeback of labor force. moreover, the general curative effect of the jieduquyuziyin methods is more significant by the therapy period prolonging. accordingly, it is worth using long for sle patients and extending for clinical application.

　　key words:systemic lupus erythematosus; integrated traditional chinese and western medicine; clinical curative effect; side-effect; labor force
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，sle)是一种典型的难治性风湿病，目前临床治疗使用最多的仍是糖皮质激素和免疫抑制剂等，虽有一定疗效，但长期或大剂量应用易产生高血压、高血脂、骨质疏松和继发感染等一系列副作用或并发症。本课题组应用中医解毒祛瘀滋阴法结合激素为主治疗sle，通过多中心回顾性调查研究发现，不仅能提高临床疗效，而且在减轻毒副作用、防治并发症方面具有一定优势。现总结汇报如下。

　　1 临床资料

　　11 病例选择

　　111 纳入标准符合1997年美国风湿病学会(acr)修订的诊断标准［1］，并符合中医辨证属“热毒、血瘀、阴虚”证者（辨证标准参照文献［2］）。

　　112 排除标准 ①除外其它结缔组织病、药物性狼疮症候群、结核病、慢性活动性肝炎妊娠或哺乳期妇女；②合并心血管、肝、肾、脑和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；③合并严重感染者；④年龄在15岁以下或65岁以上，妊娠期或哺乳期妇女；（⑤不符合纳入标准，未按规定用药(或)资料不全者。

　　12 病例来源所有sle患者来自1999年3月至2006年12月浙江中医药大学附属第一医院、第二医院、第三医院，浙江大学医学院附属第一、第二医院。共212 例sle患者，均符合1997年美国风湿病协会（ara）修定的sle诊断标准［1］，病情轻重、活动性参照sle－dai积分标准［35］，其中重度活动期期（sle－dai≥ 15分）31例，轻中度活动期（5分≤sle－dai≤14分）145例，稳定期（sle－dai≤4分）36例。

　　2 研究方法

　　21 分组与治疗总147例sle患者按随机化方法随机分为中西医结合组和西医组，为了考虑组间的可比性，分组时收集了患者的年龄、性别、病程和病情分期等因素。其中中西结合组123例，其中初诊患者19例，病程≤3个月者27例，3个月 < 病程 ≤2年者56例，病程 > 2年者21例，平均病程82个月；年龄19～47岁，平均297岁；重度活动期18例，轻中度活动期84例，稳定期21例；西药组89例，其中初诊患者13例，病程≤3个月者16例，3个月 < 病程 ≤2年者46例，病程 > 2年者14例，平均病程84个月；年龄20～46岁，平均302岁；重度活动期13例，轻中度活动期61例，稳定期15例。两组在性别、年龄、病程和病情活动性等方面差异均无显著性。并对中西医结合组中的25例和西医组中的16例患者进行了为期2年的跟踪随访。

　　22 治疗方法

　　221 西医组治疗方案口服强的松为主治疗，根据病情需要，重度活动期用大剂量激素≥1mg/(kg·d)，必要时结合标准环磷酰胺冲击疗法（05 g/m2体表面积，每4周1次）；轻中度活动期用中等剂量激素05mg/(kg·d）、稳定期用小剂量激素<15 mg/d治疗，皮肤红斑明显者结合抗疟药治疗、关节痛明显者结合非甾体抗炎药治疗。病情稳定后均严格按激素减量法渐次减量。

　　　222 中西结合组治疗方案中西药结合治疗，西药用法、用量同前，中药主要由生地黄15g,赤芍12g,牡丹皮12g,升麻9g,炙鳖甲12g等解毒、祛瘀、滋阴药按一定比例配伍而成，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。若热重加羚羊角粉06g,生石膏30g,知母15g；神昏、谵语、抽搐加安宫牛黄丸；面部斑疹隐现加紫草30g、凌霄花9g,槐花9g；口腔溃疡加生甘草6g,黄芩9 g,苦参10g；胸闷、心悸加全瓜蒌15g、葛根12g,丹参15g；关节痛加海桐皮30g,威灵仙15g,秦艽12g；紫癜、尿血加白茅根30g,仙鹤草30g,黑蒲黄10g；腰酸神疲，下肢浮肿，小便清长或尿浊者加、生黄芪30g,芡实12g,金樱子15g；合并狼疮性肝炎，加茵陈15g,虎杖12g,垂盆草15g等。两组均以3个月为1个疗程，连续治疗观察2个疗程，对随访患者连续跟踪观察两年。

　　23 观察指标与方法

　　231 临床症状和体征发热、皮肤红斑、关节痛、口腔溃疡、脱发、雷诺氏现象、光敏反应、月经不调、精神异常，以及合并全身各个器官如肾、肝、心、肺等病变情况。

　　232 实验室指标一般指标：三大常规、血沉（esr）、空腹血糖、肝肾功能；免疫学指标：ana抗体、ds-dna抗体、ena抗体（包括抗sm抗体、抗ssa抗体、抗ssb抗体、抗u1rnp抗体等）、抗心磷脂抗体：免疫印迹法检测；补体c3、c4、igg；血脂水平：血清甘油三酯(tg)、总胆固醇(tc)、高密度脂蛋白(hdlc)、低密度脂蛋白(ldlc)、极低密度脂蛋白(vldlc)和脂蛋白a(lpa)；骨密度及骨代谢相关生化指标等。

　　233 激素使用情况记录从治疗开始的第1d至治疗结束的第180d的激素用量，计算出6个月内的总量、平均用量、不同剂量的维持时间，以及撤减过程中反跳现象的发生情况。

　　234 副作用及并发症主要包括继发感染、胃肠道不适（如恶心呕吐、胃痛等）、cushing综合征、高血压、高血脂、肝损害、骨质疏松、月经不调、皮肤痤疮、多毛以及失眠、精神抑郁等。

　　235 劳动力恢复情况家务劳动恢复情况，如洗衣物、做饭等；普通劳动恢复情况，如平时日常工作处理、上下班的体力情况等。

　　24 统计学方法一般资料采用（x±s）表示，发生率用百分比表示。计量资料两组之间采用t检验；多组之间采用方差分析；两个样本率的比较用卡方检验；等级资料采用ridit分析，秩和检验。采用spss130统计软件包统计分析，以α＝005（two tailed）为检验水准，p＜005为有统计学意义。

　　3 研究结果

　　31 疗效标准参照2002年《中药新药治疗系统性红斑狼疮的临床研究指导原则》［2］。完全缓解：治疗3个月或以上，主症、兼症均消失，实验室指标符合完全缓解条件；连续服药能保持缓解，主要实验室指标趋于完全正常。显效：治疗3个月或以上，主症好转，兼症大部分消失，实验室指标基本符合缓解条件；连续服药能维持病情稳定。有效：治疗3个月或以上，主症好转，兼症有所好转，部分实验室指标符合缓解条件；无效：未达到有效标准，治疗期间，主症、兼症虽有所改善但并不稳定，且常见活动指征者。

　　32 临床疗效两组治疗6个月后临床疗效比较，中西结合组的完全缓解率为1138％、显效率为3008％、总有效率为9268％，均显著高于西药组（分别为562％、2247％和8652％）。见表1。

　　33 临床表现变化两组治疗后各临床表现皆有明显改善。治疗后两组间比较，关节痛、光过敏、肾脏损害变、神经系统异常的发生率，中西结合组显著低于西药组（p＜005），而发热、红斑、口腔溃疡、脱发、雷诺现象、月经失调等临床表现之间的差异则更有显著性（p＜001）。见表2。

　　表1 两组治疗6个月后临床疗效比较(略)

　　两组比较， *p＜005

　　表2 各组治疗前后主要临床表现变化(略)

　　两组治疗后比较， *p＜005,**p＜001，△p＞005

　　34 实验室指标变化两组治疗后各主要实验室指标均有显著改善。治疗后两组比较，血沉增快、血红蛋白减少、抗ds-dna阳性的发生率，中西结合组显著低于西药组（p＜005），白细胞减少、血小板减少、igg增高、补体c3降低发生率之间的差异更是具有非常显著性（p＜001），而ana、抗sm、抗磷脂抗体阳性率之间的差异则无显著性（p＞005）。见表3。

　　35 各组强的松用量随着病情得到控制后，两组均按激素撤减方法逐渐减量，第3个月（90d）用量统计，中西结合组虽然低于西药组，但差异无显著性（p>005）；第6个月（180d）统计，两组间差异则有显著性；单例患者6个月激素使用总量统计，中西结合组为32415±1132 mg，西药组为46278±1365 mg，两组间差异非常显著(p＜001)；治疗过程中因病情反复而需要增加激素用量的，中西结合组4例（488％），西药组11例（1236％），两组间差异显著（p＜001）。见表4。

　　表3 各组治疗前后主要实验室指标变化(略)

　　两组治疗后比较， *p＜005, **p＜001，△p＞005

　　表4 各组强的松用量(略)

　　与西药组比较，*p＜005，**p＜001，△p>005

　　36 副作用及并发症

　　361 副作用及并发症判断标准高血压：参照1999年who/ish确定的诊断标准，即收缩压≥140mmhg,或舒张压≥90mmhg。高血糖：空腹血糖（fpg）＞60 mmol/l，或口服葡萄糖耐量试验（ogtt）中2小时血糖值（2hpg）＞77 mmol/l。高血脂：空腹血浆中胆固醇（tc）> 57mmol/l,甘油三脂（tg）>181mmol/l（《实用内科学第8版》）。消化道溃疡：参照全国高等院校《内科学》（第5版）有关消化道溃疡诊断标准，有典型的临床症状，并经胃镜检查确诊。骨质疏松：按照who的推荐的标准，将患者bmd低于同性别峰值bmd平均值25标准差（t ≤－25）诊断为骨质疏松［6］。继发性感染：激素治疗过程中所引起严重感染，如带状疱疹病毒感染等。上述副作用或并发症中，若在治疗前就存在者不予纳入。

　　362 副作用及并发症发生情况治疗6个月后两组比较，在高血压、高血糖、高血脂或柯兴氏征、骨质疏松、痤疮或多毛等皮肤症状、失眠或抑郁等情绪异常、真菌或病毒等感染等副作用或并发症发生率方面，中西医结合组均显著低于西药组（p＜005或p＜001），在消化道溃疡和眼部病变等其它副作用方面差异无显著性（p＞005）；对中西结合组中的25例和西药组中的16例随访两年比较，上述各副作用及并发症的发生率均有显著性差异（分别为p＜005或p＜001）。见表5。

　　37 劳动力恢复情况经治疗后，两组无论对家务劳动或普通工作的正常劳动之胜任情况均有不同程度地恢复。治疗6个月后比较，中西医结合组家务劳动恢复率（7236％）显著高于西药组（6180％）（p＜005），正常劳动恢复情况差异无显著性（p＞005）；随访2年比较，中西结合组的家务劳动和正常劳动恢复率分别为8800％、6400％，均显著高于西药组（6875％、5000％）（p＜001）。见表6。

　　表5 各组治疗后副作用或并发症发生情况(略)

　　两组治疗后比较， *p＜005, **p＜001，△p＞005

　　表6 各组治疗后劳动力恢复情况(略)

　　与西药组比较， *p＜005, **p＜001，△p＞005

　　4 讨论

　　sle根据其病因和临床表现，类似于中医古籍中“日晒疮”、“阴阳毒”、“痹证”等病证。病因方面，先天不足、肝肾精血亏虚是sle发生的根本原因；七情内伤、肝失疏泄为sle的内在诱因，外界邪毒的入侵为其外在诱因。而由此所形成的气血失和、邪毒内郁化热，为sle发病的主要机制。热毒伤阴、灼伤营血而产生红斑皮疹、口腔溃疡；热伤血脉、瘀血阻络而致关节肿痛、活动不利；内热郁久伤阴、肝肾精血更亏而出现五心烦热、腰膝酸软、脱发、月经量少甚或闭经、舌质红、脉细数等症。认为sle在活动期、慢性缓解期的大部分病程阶段，均表现为一种以肝肾阴虚为本,毒、热、瘀为标的虚实兼夹之征。因此我们确立了以清热解毒、活血祛瘀、滋阴益肾为主的治疗法则［7］。临床上我们根据多年的实践经验，筛选出生地、赤芍、牡丹皮、升麻、鳖甲等中药组成解毒祛瘀滋阴方。其中，生地凉血解毒，兼能“填精髓，逐血痹”（《本经》）；赤芍、丹皮均有凉血散瘀，消痈解毒的作用；鳖甲滋阴益肾，能“补经血，除骨蒸”（《药性论》），诸药合用，共奏解毒、祛瘀、滋阴之效。通过本研究发现，中西结合组采用中西医结合结合激素治疗6个月后，完全缓解率为1138％、显效率为3008％、总有效率为9268％，均显著高于西药组（分别为562％、2247％和8652％）。临床表现方面，中西结合组对口腔溃疡、关节痛、光过敏、肾脏病变、神经系统异常和发热、红斑、脱发、雷诺现象、月经失调等的改善均显著优于单用西药组；实验室指标方面，中西结合组对血沉、血红蛋白、抗ds-dna和白细胞、血小板、igg、补体c3等调节作用均显著优于西药组。由此说明，中西医结合结合激素治疗sle，与单用激素等西药相比，能显著提高临床疗效，在改善临床表现和实验室指标方面均具有一定优势。进一步研究发现，中西结合组治疗后第180d强的松日用量和单例患者6个月总量均显著低于西药组。副作用或并发症方面，高血压、高血糖、高血脂或柯兴氏征、骨质疏松、痤疮或多毛等皮肤症状、失眠或抑郁等情绪异常、真菌或病毒等感染的发生率，中西医结合组均显著低于西药组；随访2年比较，中西结合组的家务劳动和正常劳动恢复率均显著高于西药组。通过以上研究，我们认为，中西医结合治疗sle，与单用激素等西药治疗相比，具有显著地增效减毒（副）作用，且随着结合治疗时间的延长，远期综合疗效优势越显著，因此值得临床推广应用。

【参考文献】