- 急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)是指原来无肝脏疾病(主要指肝硬化)的患者，由于肝细胞大量坏死或功能丧失发生急性严重肝功能不全，导致以肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)和凝血功能障碍为主要特征的临床综合征。此综合征病情严重、临床症状复杂、病死率高。患者的生存率与病因、脑病程度及多器官衰竭密切有关，主要的死因是感染和进行性脑水肿。随着肝移植的开展，短期生存率超过境5%。尽管如此，急性肝衰竭的治疗仍面临一些挑战。
1.重症监护与一般治疗
对于确诊的ALF的患者，尽早转人重症监护病房(ICU)中密切观察生命体征，严格消毒和隔离措施，避免院内感染。监测肝、肾功能、电解质、凝血酶原时间等指标。
在无禁忌情况下，主张肠内营养支持。如不能应用肠道营养，应给予肠外营养。口服蛋白质应慎重以避免加重肝性脑病，最好使用植物蛋白。另外还需补充多种维生素。
可选用还原型谷胧甘肤(GSH)、磷脂酸胆碱、腺昔蛋氨酸及前列腺素El(PGE1)等药物，以保护肝细胞和改善肝脏微循环，避免肝细胞的进一步坏死;可选用肝细胞生长因子、生长激素及胰岛素一胰高血糖素等制剂，以促进肝细胞再生。对于不能恢复的患者，肝移植前有选择的给予这些措施，有助于阻止疾病进一步恶化。
2针对不同基础病因的药物治疗
2.1醋氨酚中毒所致的ALF醋氨酚过量摄人是由于自杀或治疗疼痛服药过量所致。治疗首选N-乙酞半胧氨酸(N一acetylcyteine,NAC),NAC是谷胧甘肚的前体，可作为自由基消除剂发挥作用，对醋氨酚中毒具有解毒作用。NAC对颅内压无直接影响，但通过增加脑血流和提高组织氧消耗可减轻脑水肿。一般主张在给予NAC之前，给人活性碳(通常给予1留kg体重，口服)，活性碳并不降低NAC的吸收而影响NAC的疗效(循证依据等级I级，以下罗马数字均表示循征证据等级)。NAC应尽可能早期给予，但在摄人醋氨酚48小时或以上，仍可能有效。NAC可根据患者情况口服或静脉给药。
2.2非醋氨酚中毒所致的ALF
2.2.1蘑菇中毒明确或怀疑蘑菇中毒导致的ALF患者，应给予青霉素G和水飞蓟素(m级);肝移植是挽救毒草中毒所致ALF患者生命的唯一方法(班级)。
2.2.2其他药物一旦确定为药物性肝中毒导致的ALF，立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗(IQ级)。
2.2.3病毒性肝炎甲型、乙型和戊型肝炎相关的ALF应行支持治疗。急性戊型肝炎感染是重要原因，在妊娠期妇女中发生的尤为严重。在急性乙肝的早期给予抗病毒治疗能否阻止ALF进展还不清楚;对于出现进行性肝坏死的患者，用核昔类似物(如拉米夫s}或恩替卡韦)抗病毒治疗似乎存在合理性，也有患者经抗病毒治疗后症状改善，但尚缺乏大样本研究资料;乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性肿瘤患者应持续使用核昔类似物至化疗或免疫抑制剂治疗结束6个月之后(班级)。但总体而言，HBV相关性ALF应推荐肝移植，其自身恢复的可能性低(20%)。明确或怀疑为疙疹病毒或水痘一带状疙疹病毒感染所致的ALF，应该使用阿昔洛韦进行治疗(m级)。
2.2.4Wilson病唯一有效的治疗方法是肝移植，否则几乎无一例外的死亡。因此，对于可能是Wilson病导致的ALF的患者必须立即将其列人肝移植名单准备肝移植(111级)。
2.2.5自身免疫性肝炎一旦怀疑自身免疫性肝炎是ALF的病因，主张作肝穿刺活检确定诊断(1级)。诊断明确立即给予糖皮质激素治疗〔泼尼松，(40-60)nig/d口服〕(I级)。即使正在激素治疗期，对自身免疫性肝炎所致ALF也应列人肝移植的候选名单(m级)。
2.2.6妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征建议产科医师会诊，尽快终止妊娠(m级)。
2.2.7Budd一Chiari综合征若能排除潜在的恶性疾病，肝静脉血栓合并肝衰竭是肝移植适应征(I一3级)。
3针对并发症的治疗
3.1肝性脑病和脑水肿的预防和治疗ALF患者脑水肿和颅内压(ICP)升高的发生与脑病的严重程度密切相关。1/n期HE患者很少出现脑水肿，进展至m期HE患者，脑水肿的危险性升至25%-35%，而N期HE患者，危险性高达65%一75%甚至更高。因此，应针对HE不同分期阶段，采取相应的措施来预防2处理脑水肿和ICP升高。癫痈活动性发作可应用苯妥因钠和小剂量安定(IR级)。当证实颅内高压发生后，应给予甘露醇治疗，并给予过度通气，可短期内控制颅内压力，预防脑庙形成(I级)。
3.2凝血异常出血的治疗十分棘手，预后也差，应着重预防。对凝血因子减少(或)PT延长的患者进行替代治疗是处理出血的唯一方法，在进行血管侵人性操作前必须进行。一般患者无出血征兆时不必补充新鲜冷冻血浆，但在凝血极度异常时(INR>7)例外。维生素K常规使用。可使用重组活性W因子(IB级)。
3.3感染应定期监测培养，以早期发现潜在的细菌和真菌感染，以便根据培养结果尽早采取适当治疗措施(n一2,班级)。可考虑预防性使用抗生素和抗真菌药物，但没有证据提示会对疾病的最终结局有改善(I一2,I[级)。
3.4消化道出血ICU病房ALF患者应接受HZ受体阻断剂或质子泵抑制或硫糖铝作为二线治疗，以预防因应激性溃疡所致的酸相关性胃肠道出血(m级)。
3.5血流动力学/肾衰竭密切注意ALF患者的液体复苏及血管内血容量的维持。伴急性肾衰竭者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析(I级)。在血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插人术以保证适当补充血容量(Dl级)。如果补充液体不能维持平均动脉压在(50-60)mmHg，应使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺。
最近Hadengne等报道用特利加压素(terlipresstn)对9例肝肾综合征患者进行双盲交叉对照安慰试验研究，它能增加患者的肾小球滤过率，明显增加肌配的清除率[从(15土2)田1/min到(25土4)mFmin]，尿量也增加，但尿钠无明显改变。
3.6代谢性失衡ALF保持代谢平衡非常重要，反复监测血糖、磷酸盐、钾和镁等水平，并随时予以纠正。
4肝移植
原位肝移植(OLT)是治疗进展期ALF唯一有效的方法，也是ALF患者生存率提高的根本原因。近期的回顾性资料显示:恰当时机进行OLT的ALF患者短期生存率为84%，而不作肝移植的仅为35%。活体肝移植常是较好的选择。急诊肝移植有可能促进或加重多器官功能衰竭，因此，是否选择作肝移植，还必须权衡患者继续肝脏支持治疗存活的可能性。
5人工肝支持治疗
人工肝支持系统(artificialliversupportsystem,ALSS)来替代急剧衰竭的肝脏作为肝移植前的过渡措施或肝脏自身恢复的过渡措施，引起了学者的广泛兴趣。替代衰竭肝脏的理想替代装置应具备解毒、代谢和合成功能，即应可执行肝脏所有功能。这一设想具有合理性，但是使这一设想付诸实施却很困难。迄今为止，已经研制出各种不同的肝脏支持系统，但就提高生存率而言，均未得到肯定的、令人信服的证据。据最近的一个Meta一分析，把所有类型的肝支持装置都包括进来加以分析，发现生物人工肝支持系统对ALF治疗无显著疗效。
连续性血液滤过透析(continuoushemodiafiltration,CHDF)与分子吸咐再循环系统(molecularadsorbentrecirculatingsystem,MARS)是近年先后用于ALF治疗的新型血液净化技术。均能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素、降低颅内压、改善肾功能，有助于脑水肿、肝肾综合征及多器官功能衰竭的防治。其他的肝支持系统还包括:血浆置换、血浆灌注、体外肝灌注和门静脉内肝细胞输注等。迄今为止，所有这些肝支持系统都还处于临床试验阶段，其对ALF患者的益处尚未得到设计精良的、大规模的RCT验证，不能作为ALF治疗的标准方案。
6肝细胞移植和干细胞移植[B]
肝细胞移植(hepatocytetransplantation,HT)是20世纪70年代发展起来的一种细胞工程技术。通过HT增加存活的或有功能的肝细胞数量，也可作为肝移植前的过渡措施或肝脏自身恢复的过渡措施。与原位肝移植比较，HT具有一些优点:如具有操作简单、可重复进行、一肝可以多用、供肝细胞免疫原性低且可冻存、移植失败或产生免疫排斥对受体影响小等。目前的动物实验和初步临床应用结果表明:少量的移植细胞通过体内增殖可达到以下目的:先天性肝脏代谢缺陷的纠正、暂时的肝功能支持和受损肝实质的替代等。有文献报道通过脾动脉或门静脉途径输注肝细胞治疗ALF患者非对照试验，初步结果令人鼓舞。但肝细胞移植ALF还处于试验阶段，也无大规模临床对照试验研究报道。仍然需要解决一些技术上关键问题。如，肝细胞的理想来源，输注的最佳肝细胞的数量，移植的最有效途径，肝细胞的低温贮藏技术等。
此外，人们还将目光聚焦在干细胞移植方面，目前这方面研究仍处在动物试验阶段。总之，HT和干细胞移植可能成为未来ALF治疗的一种有前途的方法。