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当前位置:药品说明书与价格首页 >> 肝病 >> 肝硬化 >> 药物治疗综述 >> 肝硬化中西医结合诊治方案

肝硬化中西医结合诊治方案

2010-03-18 16:41:29  作者:新特药房  来源:互联网  浏览次数:63  文字大小:【】【】【
简介: 一、概念 肝硬化(hepatic cirrhosis)是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。其特点是在肝细胞坏死的基础上纤维化,并代之以肝纤维包绕的异常结节(假小叶),临床以肝功能损害 ...
关键字:肝硬化
 一、概念
    肝硬化(hepatic cirrhosis)是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。其特点是在肝细胞坏死的基础上纤维化,并代之以肝纤维包绕的异常结节(假小叶),临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现,晚期常有大量腹水形成。属于中医学“胁痛”、“积聚”、“徵积”、“鼓胀”范畴。

二、分类

    (一)西医分类

    1.肝炎后肝硬化
    2.胆汁淤积性肝硬化
    3.酒精性肝硬化
    4.血吸虫性肝硬化
    5.心源性肝硬化
    6.其他原因肝硬化

    (二)中医证型

1
、肝气郁结证(含肝胃不和、肝脾不调)
1
)主要证候:①胁肋胀痛或窜痛。②急躁易怒,喜太息。③口干口苦,或咽部有异物感。④脉弦。
2
)次要证候:①纳差或食后胃脘胀满。②便溏。③腹胀。④嗳气。⑤乳房胀痛或结块。
3)证型确定:具备主证2项(第1项必备)加次证2项。

2
、水湿内阻证
1
)主要证候:①腹胀如鼓,按之坚满或如蛙腹。②胁下痞胀或疼痛。③脘闷纳呆,恶心欲吐。④舌苔白腻或白滑。
2
)次要证候:①小便短少。②下肢浮肿。③大便溏薄。④脉细弱。
3)证型确定:具备主证2项(第1项必备)加次证1项。

3
、湿热蕴结证
1
)主要证候:①目肤黄染,色鲜明。②恶心或呕吐。③口干或口臭。④舌苔黄腻。
2
)次要证候:①脘闷,纳呆,腹胀。②小便黄赤。③大便秘结或粘滞不畅。④胁肋灼痛。⑤脉弦滑或滑数。
3)证型确定:具备主症2项加次证2项。

4
、肝肾阴虚证
1
)主要证候:①腰痛或腰酸腿软。②胁肋隐痛,劳累加重。③眼干涩。④五心烦热或低烧。⑤舌红少苔。
2
)次要证候:①耳鸣、耳聋。②头晕、眼花。③大便干结。④小便短赤。⑤口干咽燥。⑥脉细或细数。
3)证型确定:具备主证3项,或主证2项加次证2项。

5
、脾肾阳虚证
1
)主要证候:①腹部胀满,入暮较甚。②脘闷纳呆。③阳痿早泄。④神疲怯寒。⑤下肢水肿。
2
)次要证候:①小便清长或夜尿频数。②大便稀薄。③面色萎黄或苍白。④舌质淡胖,苔润。⑤脉沉细或迟。
3)证型确定:具备主证3项加次证1项,或主证2项加次证2项。

6
、瘀血阻络证
1
)主要证候:①胁痛如刺,痛处不移。②腹大坚满,按之不陷而硬。③腹壁青筋暴露。④肋下积块(肝或脾肿大)。⑤舌质紫暗,或瘀斑瘀点。⑥唇色紫褐。
2
)次要证候:①面色黎黑或晦黯。②头、项、胸腹红点赤缕。③大便色黑。④脉细涩或芤。⑤舌下静脉怒张。
3)证型确定:具备主证2项加次证1项。

三、诊断标准

   (一)诊断依据

1
、主要指征:
1)内镜或食管吞钡X
线检查可见食管胃底静脉曲张。
2B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈锯齿状;或门静脉直径≥1.4cm;或脾脏增大,脾静脉直径≥1.0cm

3
)腹水,伴腹壁静脉怒张。
4CT显示肝外缘结节状隆起,肝裂扩大,尾叶/右叶比例>0.05
,脾大。
5
)腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。
    以上除(
5)外,其他任一项结合部分次要指征,可以确诊。

2
、次要指征:
1)化验:一般肝功能异常(血清白蛋白含量下降,A/G倒置,血清胆红素升高,凝血酶原时间延长等),或血清透明质酸(HA)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原肽(P P)、层粘连蛋白(LN
)增高。
2
)体征:肝病面容(脸色晦黯无华),可见多个蜘蛛痣,肝掌,黄疸,下肢水肿,肝脏质地偏硬,脾大,男性乳房发育。
以上所列化验指标及体征不必悉备。
    (二)病因诊断依据(
1)肝炎后肝硬化需有HBV-M(任何一项)或HCV-M(任何一项)阳性,或有明确重症肝炎病史。(2)酒精性肝硬化需有长期大量嗜酒史(80g/d10年以上)。(3)血吸虫性肝纤维化需有慢性血吸虫病史。(4
)其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断,如长期右心衰或下腔静脉阻塞,长期使用损肝药物,自身免疫性疾病,代谢障碍性疾病等。
    (三)分期、分级判断依据

    1
、分期  分代偿期和失代偿期。凡具有较明显的肝功能损害(血浆白蛋白降低,直接胆红素升高,凝血酶原时间延长等)及门脉高压表现(脾肿大,脾功能亢进,腹水等)者,可定为失代偿期。
    2
、分级  ChildChild-pugh)评分分级,见附表。
                附表
  肝硬化Child-pugh分级

项目

1

2

3

白蛋白(g/l

35

28~35

28

胆红素(μmol/l

34

34~51

51

凝血酶原时间(活动度%

50

30~50

30

腹水

轻度

~重度

肝性脑病

1~2

3~4

注:A级:总分5~6分;B级:总分7~9分;C级:总分≥10
四、疗效判定标准

    (一)显效 
疗程(3个月)结束时,(1)症状完全消失,一般情况良好。(2)肝脾肿大稳定不变,无叩痛及压痛,有腹水者腹水消失。(3)肝功能(ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳)恢复正常。(4)以上3项指标保持稳定1/2~1年。
    (二)好转
  疗程结束时,(1)主要症状消失或明显好转。(2)肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛,有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失。(3)肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。
    (三)无效
  未达好转标准或恶化者。
注:单项肝功能指标的疗效判定,同显效、好转、无效中有关规定。

五、治疗

    (一)治疗原则
    肝硬化的治疗应该中西医结合综合性治疗。首先应针对病因进行治疗,如酒精性肝硬化者必须戒酒;代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗。肝硬化早期应积极用中药抗纤维化治疗,晚期应针对并发症治疗。
    (二)一般治疗  代偿期患者应适当减少活动,注意劳逸结合,可参加轻工作;失代偿期的患者应卧床休息为主。饮食以易消化、富含蛋白质和维生素的食物为宜;有腹水时应少盐或无盐;禁酒;避免进食粗糙、坚硬食物;禁用损害肝脏的药物。
   
(三)中医中药治疗

    1、辩证论治

    (
1)肝气郁结证

治则:疏肝理气。

方药:柴胡疏肝汤加减。(柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、炙甘草)

加减:兼脾虚证者加四君子汤;伴有苔黄,口干苦,脉弦数,气郁化热者加丹皮、栀子;伴有头晕、失眠,气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;肋下刺痛不移,面青、舌紫者加元胡、丹参;精神困倦,大便溏,舌质白腻,质淡体胖,脉缓,寒湿偏重者加干姜、砂仁。
    (2)水湿内阻证
   
治则:运脾化湿,理气行水。
    方药:实脾饮加减(白术、熟附子、干姜、木瓜、大腹皮、茯苓、厚朴、木香、草果、薏苡仁、车前子、甘草)。
    加减:水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁。
    (3)湿热蕴结证
   
治则:清热利湿,攻下逐水。
    方药:中满分消丸合茵陈蒿汤加减(黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、茵陈蒿、栀子、大黄、牵牛子(研末冲)、甘草)
    加减:热毒炽盛,黄疸鲜明者加龙胆草、半边莲;腹胀甚,大便秘结者加商陆;小便赤涩不利者加陈葫芦,马鞭草;热迫血溢,吐血、便血者,去厚朴,加水牛角,生地,丹皮,生地榆;昏迷属热入心包者鼻饲安宫牛黄丸。
    (4)肝肾阴虚证
   
治则:滋养肝肾,活血化瘀。
    方药:一贯煎合膈下逐瘀汤加减(生地、沙参、麦冬、阿胶(烊)、牡丹皮、当归、赤白芍、枸杞子、川楝子、丹参、桃仁、红花、枳壳)
    加减:内热口干,舌红少津者加天花粉、玄参;腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草。
    (5)脾肾阳虚证
   
治则:温补脾肾。
    方药:附子理中丸合五苓散,或《济生》肾气丸合五苓散加减(熟附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、猪苓)。偏于脾阳虚者用附子理中丸合五苓散。偏于肾阳虚者用《济生》肾气丸合五苓散。
    加减:腹部胀满,食后较甚,在附子理中丸合五苓散基础上加木香、砂仁、厚朴;如面色灰暗,畏寒神疲,脉细无力可在《济生》肾气丸合五苓散基础上加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁。
    (6)瘀血阻络证
   
治法:活血行气,化瘀软坚。
    方药:膈下逐瘀汤加减(当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、乌药、延胡索、牡蛎、郁金、炒五灵脂、枳壳)。
    加减:瘀积明显者加炮山甲、  虫、水蛭;腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等;兼见湿热者加茵陈、白茅根等。
    二、中成药治疗
    1.十枣丸  1.5-3g/次,晨起空腹温开水冲服,适用于臌胀水饮内聚之实证,得快利后止服。
   
.大温中丸  6-9g/次,2-3/d,口服,姜汤送服,适用于臌胀证属脾虚湿盛者。

    3.大黄  虫丸  6g/次,3/d,口服,适用于瘀血阻络证,正气不虚者。
    4.鳖甲煎丸  6g/次,3/d,口服,适用于肝脾血瘀证,正气不虚者。
    5.鳖甲软肝片  4片/次,3/d,口服,适用于肝脾血瘀证。
    6.扶正软肝胶囊  4粒/次,3/d,口服,适用于肝脾血瘀证,兼正气虚弱者。

    三、针灸治疗
    肝气郁结证:选期门、内关、太冲,用泻法;兼水湿内停加阳陵泉、水分、气海,平补平泻。
    脾虚湿盛证:选脾腧、中脘、足三里、阴陵泉、水分,平补平泻。
    脾肾阳虚证:选脾腧、肾腧、水分、足三里、气海,平补平泻。
    肝肾阴虚证:选肝腧、肾腧、阴陵泉、三阴交、足三里,平补平泻。
    四、西药治疗
    保肝和抗病毒治疗,腹水的处理,食管-
胃静脉破裂出血的处理,肝性脑病和肝肾综合征的处理,脾功能亢进及继发性感染的处理,可参见第11
版《实用内科学》肝硬化有关章节进行处理。

责任编辑:admin


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