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肝硬化中西医结合诊治方案

2010-03-18 16:41:29 作者：新特药房来源：互联网浏览次数：63 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 一、概念肝硬化（hepatic cirrhosis）是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。其特点是在肝细胞坏死的基础上纤维化，并代之以肝纤维包绕的异常结节（假小叶），临床以肝功能损害 ...

关键字：肝硬化

一、概念
    肝硬化（hepatic cirrhosis）是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。其特点是在肝细胞坏死的基础上纤维化，并代之以肝纤维包绕的异常结节（假小叶），临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常有大量腹水形成。属于中医学“胁痛”、“积聚”、“徵积”、“鼓胀”范畴。
二、分类
    （一）西医分类
    1.肝炎后肝硬化
    2.胆汁淤积性肝硬化
    3.酒精性肝硬化
    4.血吸虫性肝硬化
    5.心源性肝硬化
    6.其他原因肝硬化
    （二）中医证型
1、肝气郁结证（含肝胃不和、肝脾不调）
（1）主要证候：①胁肋胀痛或窜痛。②急躁易怒，喜太息。③口干口苦，或咽部有异物感。④脉弦。
（2）次要证候：①纳差或食后胃脘胀满。②便溏。③腹胀。④嗳气。⑤乳房胀痛或结块。
（3）证型确定：具备主证2项（第1项必备）加次证2项。
2、水湿内阻证
（1）主要证候：①腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹。②胁下痞胀或疼痛。③脘闷纳呆，恶心欲吐。④舌苔白腻或白滑。
（2）次要证候：①小便短少。②下肢浮肿。③大便溏薄。④脉细弱。
（3）证型确定：具备主证2项（第1项必备）加次证1项。
3、湿热蕴结证
（1）主要证候：①目肤黄染，色鲜明。②恶心或呕吐。③口干或口臭。④舌苔黄腻。
（2）次要证候：①脘闷，纳呆，腹胀。②小便黄赤。③大便秘结或粘滞不畅。④胁肋灼痛。⑤脉弦滑或滑数。
（3）证型确定：具备主症2项加次证2项。
4、肝肾阴虚证
（1）主要证候：①腰痛或腰酸腿软。②胁肋隐痛，劳累加重。③眼干涩。④五心烦热或低烧。⑤舌红少苔。
（2）次要证候：①耳鸣、耳聋。②头晕、眼花。③大便干结。④小便短赤。⑤口干咽燥。⑥脉细或细数。
（3）证型确定：具备主证3项，或主证2项加次证2项。
5、脾肾阳虚证
（1）主要证候：①腹部胀满，入暮较甚。②脘闷纳呆。③阳痿早泄。④神疲怯寒。⑤下肢水肿。
（2）次要证候：①小便清长或夜尿频数。②大便稀薄。③面色萎黄或苍白。④舌质淡胖，苔润。⑤脉沉细或迟。
（3）证型确定：具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项。
6、瘀血阻络证
（1）主要证候：①胁痛如刺，痛处不移。②腹大坚满，按之不陷而硬。③腹壁青筋暴露。④肋下积块（肝或脾肿大）。⑤舌质紫暗，或瘀斑瘀点。⑥唇色紫褐。
（2）次要证候：①面色黎黑或晦黯。②头、项、胸腹红点赤缕。③大便色黑。④脉细涩或芤。⑤舌下静脉怒张。
（3）证型确定：具备主证2项加次证1项。
三、诊断标准
   （一）诊断依据
1、主要指征：
（1）内镜或食管吞钡X线检查可见食管胃底静脉曲张。
（2）B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉直径≥1.4cm；或脾脏增大，脾静脉直径≥1.0cm。
（3）腹水，伴腹壁静脉怒张。
（4）CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>0.05，脾大。
（5）腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。
    以上除（5）外，其他任一项结合部分次要指征，可以确诊。
2、次要指征：
（1）化验：一般肝功能异常（血清白蛋白含量下降，A/G倒置，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长等），或血清透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前胶原肽（P Ⅲ P）、层粘连蛋白（LN）增高。
（2）体征：肝病面容（脸色晦黯无华），可见多个蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。
以上所列化验指标及体征不必悉备。
    （二）病因诊断依据（1）肝炎后肝硬化需有HBV-M（任何一项）或HCV-M（任何一项）阳性，或有明确重症肝炎病史。（2）酒精性肝硬化需有长期大量嗜酒史（80g/d，10年以上）。（3）血吸虫性肝纤维化需有慢性血吸虫病史。（4）其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断，如长期右心衰或下腔静脉阻塞，长期使用损肝药物，自身免疫性疾病，代谢障碍性疾病等。
    （三）分期、分级判断依据
    1、分期分代偿期和失代偿期。凡具有较明显的肝功能损害（血浆白蛋白降低，直接胆红素升高，凝血酶原时间延长等）及门脉高压表现（脾肿大，脾功能亢进，腹水等）者，可定为失代偿期。
    2、分级按Child（Child-pugh）评分分级，见附表。
                附表肝硬化Child-pugh分级

项目	1分	2分	3分
白蛋白（g/l）	＞35	28~35	＜28
胆红素（μmol/l）	＜34	34~51	＞51
凝血酶原时间（活动度%）	＞50	30~50	＜30
腹水	无	轻度	中~重度
肝性脑病	无	1~2级	3~4级

注：A级：总分5~6分；B级：总分7~9分；C级：总分≥10分
四、疗效判定标准
    （一）显效疗程（3个月）结束时，（1）症状完全消失，一般情况良好。（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失。（3）肝功能（ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常。（4）以上3项指标保持稳定1/2~1年。
    （二）好转疗程结束时，（1）主要症状消失或明显好转。（2）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失。（3）肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。
    （三）无效未达好转标准或恶化者。
注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。
五、治疗
    （一）治疗原则
    肝硬化的治疗应该中西医结合综合性治疗。首先应针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化者必须戒酒；代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗。肝硬化早期应积极用中药抗纤维化治疗，晚期应针对并发症治疗。
    （二）一般治疗代偿期患者应适当减少活动，注意劳逸结合，可参加轻工作；失代偿期的患者应卧床休息为主。饮食以易消化、富含蛋白质和维生素的食物为宜；有腹水时应少盐或无盐；禁酒；避免进食粗糙、坚硬食物；禁用损害肝脏的药物。
    （三）中医中药治疗
    1、辩证论治
    （1）肝气郁结证

治则：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝汤加减。（柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、炙甘草）

加减：兼脾虚证者加四君子汤；伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子；伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍；肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参；精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁。
    （2）水湿内阻证
    治则：运脾化湿，理气行水。
    方药：实脾饮加减（白术、熟附子、干姜、木瓜、大腹皮、茯苓、厚朴、木香、草果、薏苡仁、车前子、甘草）。
    加减：水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻；气虚明显者加人参、黄芪；胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁。
    （3）湿热蕴结证
    治则：清热利湿，攻下逐水。
    方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减（黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、茵陈蒿、栀子、大黄、牵牛子^{（研末冲）}、甘草）
    加减：热毒炽盛，黄疸鲜明者加龙胆草、半边莲；腹胀甚，大便秘结者加商陆；小便赤涩不利者加陈葫芦，马鞭草；热迫血溢，吐血、便血者，去厚朴，加水牛角，生地，丹皮，生地榆；昏迷属热入心包者鼻饲安宫牛黄丸。
    （4）肝肾阴虚证
    治则：滋养肝肾，活血化瘀。
    方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减（生地、沙参、麦冬、阿胶^（烊）、牡丹皮、当归、赤白芍、枸杞子、川楝子、丹参、桃仁、红花、枳壳）
    加减：内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参；腹胀明显者加莱菔子、大腹皮；阴虚火旺者加知母、黄柏；低热明显者加青蒿、地骨皮；鼻衄甚者加白茅根、旱莲草。
    （5）脾肾阳虚证
    治则：温补脾肾。
    方药：附子理中丸合五苓散，或《济生》肾气丸合五苓散加减（熟附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、猪苓）。偏于脾阳虚者用附子理中丸合五苓散。偏于肾阳虚者用《济生》肾气丸合五苓散。
    加减：腹部胀满，食后较甚，在附子理中丸合五苓散基础上加木香、砂仁、厚朴；如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力可在《济生》肾气丸合五苓散基础上加巴戟天、仙灵脾；如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁。
    （6）瘀血阻络证
    治法：活血行气，化瘀软坚。
    方药：膈下逐瘀汤加减（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、乌药、延胡索、牡蛎、郁金、炒五灵脂、枳壳）。
    加减：瘀积明显者加炮山甲、虫、水蛭；腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮；若兼见气虚者加白术、人参、黄芪；兼见阴虚者加鳖甲^{（研末冲服）}、石斛、沙参等；兼见湿热者加茵陈、白茅根等。
    二、中成药治疗
    １.十枣丸 1.5-3g/次，晨起空腹温开水冲服，适用于臌胀水饮内聚之实证，得快利后止服。
    ２.大温中丸 6-9g/次，2-3/d，口服，姜汤送服，适用于臌胀证属脾虚湿盛者。
    3.大黄虫丸 6g/次，3/d，口服，适用于瘀血阻络证，正气不虚者。
    4.鳖甲煎丸 6g/次，3/d，口服，适用于肝脾血瘀证，正气不虚者。
    5.鳖甲软肝片 4片/次，3/d，口服，适用于肝脾血瘀证。
    6.扶正软肝胶囊 4粒/次，3/d，口服，适用于肝脾血瘀证，兼正气虚弱者。
    三、针灸治疗
    肝气郁结证：选期门、内关、太冲，用泻法；兼水湿内停加阳陵泉、水分、气海，平补平泻。
    脾虚湿盛证：选脾腧、中脘、足三里、阴陵泉、水分，平补平泻。
    脾肾阳虚证：选脾腧、肾腧、水分、足三里、气海，平补平泻。
    肝肾阴虚证：选肝腧、肾腧、阴陵泉、三阴交、足三里，平补平泻。
    四、西药治疗
    保肝和抗病毒治疗，腹水的处理，食管-胃静脉破裂出血的处理，肝性脑病和肝肾综合征的处理，脾功能亢进及继发性感染的处理，可参见第11版《实用内科学》肝硬化有关章节进行处理。