重型肝炎是由于大量肝细胞坏死或功能障碍而发生的严重肝功能不全，临床上可出现凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等肝功能衰竭的表现。在我国临床分为急性、亚急性和慢性重型肝炎，近年来趋向于以肝衰竭作为这一临床症候群的名称。重型肝炎病情进展快，预后差，病死率高。近年来，综合内科治疗结合重症监护和器官支持技术，其病死率有所下降，部分患者仍然需要行肝移植以挽救生命。
准确判断重型肝炎的预后对提高成本／效果、合理应用治疗方法和治疗药物、减少或防止医疗资源浪费至关重要。Child．Pugh积分系统作为肝移植评定体系已应用多年，目前应用广泛并获得好评的预后判断体系称为终末期肝病模型(MELD)。患者的自我感觉和一般状态差别较大，并不客观。因此，实验室检查结果是评价肝功能衰竭或重型肝炎预后的客观依据。其中ALT／AST比值、凝血机制和胆固醇水平对判断预后意义较大。近年研究发现，动脉血酮体比和维生素D结合蛋白(Gc蛋白)水平和预后关系密切，其中动脉血酮体比主要反映肝细胞能量利用情况，是肝细胞功能恢复及再生能力恢复的标志；Ce蛋白主要由肝细胞合成，其降低是预后不良的指标。

支持治疗
一旦诊断为重型肝炎，应立即在重症监护病房加强护理和观察。患者应绝对卧床休息，维持水、电解质和酸碱的平衡，及时纠正低蛋白血症和凝血功能障碍。对有些达不到重型肝炎诊断标准的患者，若病情进展迅速，有重肝倾向者，也应积极按重肝治疗。营养和支持是重肝治疗的重要部分和基础，不容忽视。由于重肝患者食欲极差，消化吸收不良、肝脏合成能力低下甚至并发感染、出血等并发症，患者热量摄入不足，基础代谢低下，且存在显著的负氮平衡、低血容量等。同时，患者存在多种维生素、微量元素的缺乏。这些因素均会引起肝脏细胞再生修复能力下降、低蛋白血症与水肿、凝血酶凝血因子缺乏与出血、免疫功能减退、感染、氨基酸代谢异常，导致临床上出现感染、出血、腹水和肝性脑病，以及诱发肝肾综合征等并发症。要给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解，并使血糖维持在正常水平，以利于肝细胞的修复和再生，促进肝脏功能恢复。患者热量每天应达到1500千卡以上，碳水化合物占60％，蛋白质占热量的10％一15％，脂肪占热量的25％一30％。静脉给予白蛋白或血浆，以维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，预防脑水肿和腹水的发生。有肝性脑病者应减少胃肠道蛋白摄人量。脂类补充应选择对胆红素与凝血功能影响较小的含8一12个碳原子的中长链脂肪乳。应常规补充足量维生素K。针对病因或针对机制的治疗
l。抗炎、抗氧化，保护肝细胞，促进再生：甘草酸制剂具有较明确的抗炎作用，目前已经是肝炎治疗的常规药物，应用后可减轻肝细胞炎症坏死，有利于病情的控制。还原型谷胱甘肽的结构含有活性巯基，可与过氧化物、超氧离子等毒性物质结合，阻断其对肝细胞的损伤作用，对肝细胞亦有保护作用，但临床效果尚需进一步验证。前列腺素E，(PGE。)可改善肝内循环，抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏，抑制TNF的释放，促进肝细胞的再生，早期使用有一定的疗效。但PGE。的副作用较大，目前应用较多的是脂质体包裹PGE。(凯时)，其副作用明显减轻，有效血药浓度时间也明显延长。促肝细胞生长素可促进肝细胞DNA合成及肝细胞增殖，并抑制TNF的释放，减轻肝细胞坏死、修复肝组织及抗肝纤维化等作用。临床观察表明，早期应用效果较好，也可降低病死率。
2．抗病毒治疗：在我国，乙型肝炎病毒(HBV)是重型肝炎的重要病原，抗病毒治疗将有助于病情的控制。因此，对存在乙肝病毒复制证据的重型肝炎．应立即给予抗病毒治疗。重型肝炎抗病毒药物的选择应该选择快速强效的核苷类似物，如拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定，阿德福韦酯由于起效较慢不适合用于重型肝炎的治疗。干扰素由于其免疫活化作用，可能导致病情加重而不建议使用。较早研究膦甲酸钠治疗重型肝炎，结果表明膦甲酸钠能够抑制病毒复制、促进肝功能恢复，提高治愈率等。近年来，有关拉米夫定治疗乙肝重型肝炎的临床研究已有多个报道，结果表明，拉米夫定能较快地降低HBVDNA血清水平，减轻HBV对肝脏的进一步损害，而对于拉米夫定耐药变异而导致的重型肝炎，联合阿德福韦酯能够有效抑制病毒复制，可使部分患者病情恢复，而不再需要进行肝移植。恩替卡韦和替比夫定有更快、更强的抑制病毒作用，但在乙肝重型肝炎的应用尚缺乏大样本临床研究。
3．免疫调节治疗：包括免疫抑制剂和免疫增强剂。
(1)免疫抑制剂治疗：早年有较多应用肾上腺皮质激素治疗重型肝炎的报道，各家疗效不二_，一直存在争议。但近年来也有报道认为如果适应症选择适当，部分患者可有一定疗效。通常选择病情进展迅速、病程早期尚无并发症的急性或亚急性重型肝炎患者，采用中等剂量、短疗程激素疗法。也有人应用大剂量甘利欣代替激素抑制重型肝炎强烈的免疫病理反应、阻断肝细胞的继续坏死，但尚需要进一步大样本研究证实。糖皮质激素治疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定，多数学者认为利少弊多。鉴于重型肝炎病情危重、人院时病情严重程度差异很大，因此国内外尚无糖皮质激素治疗重型肝炎的大样本随机对照研究。(2)免疫增强剂治疗：胸腺肽可纠正重型肝炎患者异常的免疫功能并减少继发感染的发生。但仍然需要设计科学的随机对照研究。
4．针对肠源性毒素的治疗：肠源性毒素包括内毒素、氨、硫醇和短链脂肪酸等物质，在重型肝炎发生发展中发挥重要作用。因此，清洁肠道，减少肠源性毒素的产生是重型肝炎治疗的重要组成部分。
重型肝炎时存在肠道菌群失调，是内毒素产生的主要机制。因此，应用微生态制剂或乳果糖调节肠道菌群，减少血氨和其它毒素的吸收并预防感染等并发症非常重要。在合理应用抗生素的基础上，及时应用微生态制剂如地衣芽孢杆菌、双歧杆菌制剂等，调整菌群失调，减少内毒素血症、抑制血氨生成和吸收。乳果糖是一种合成的双糖，口服后在小肠不被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产生的氨减少。酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进氨的排出。另外，拉克替醇单水合物、鸡尾酒2000(含肠道正常菌群和可发酵的膳食纤维)亦可改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症，降低血氨，对亚临床性肝性脑病有明显疗效。
近年，有人通过计算机控制压力与温度等参数，连续循环进行全结肠或半结肠清洗，然后根据需要灌人配方药物，达到减少肠源性毒素吸收、促进肠道蠕动甚至修复肠道损伤的目的。

预防和治疗各种并发症
重型肝炎常常由于各种并发症而死亡，主要并发症包括各种感染、肝性脑病、肝肾综合征和上消化道出血等。重型肝炎并发感染中以腹腔感染最为常见。一旦确诊自发性腹膜炎(SBP)，除积极加强综合支持治疗外，应立即予敏感抗生素治疗。腹水培养显示，SBP以单一的细菌感染为主，革兰氏阴性与革兰氏阳性细菌的比例分别为70％与30％左右。肠源性细菌感染则以肺炎链球菌最为常见，其次还包括肠球菌、其它链球菌以及金黄色葡萄球菌等。相对而言，厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的10％以下。临床研究结果显示。单用头孢噻肟的临床治愈率较高且二重感染的发病率明显降低。其它三代头孢菌素(如头孢曲松等)亦可取得类似疗效。p-内酰胺酶抑制剂可以增加疗效。喹诺酮类抗生素抗菌谱广、耐受性好，在治疗SBP中也可取得一定的临床疗效。除非发生败血症，否则对于抗生素联合用药的必要性仍难下定论。由于厌氧菌感染发生率较低，在初期用药时通常不联合应用抗厌氧菌药物。抗感染的疗程应根据临床表现与实验室检查的变化而定，一般推荐为3周，至少为2周。由于许多抗菌素都对腹腔有良好的渗透性，故一般不需腹腔穿刺注射给药。腹膜炎在治疗过程中应同时加强支持疗法，可使用胸腺肽Ct。或胸腺素、新鲜血浆或全血等，以提高机体的免疫功能，对预防和控制严重感染有较好的帮助。同时注意纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，促进肝功能改善。适当地清洁肠道有助于减少SBP的发生。喹诺酮类抗生素用于SBP的预防最为广泛，复方新诺明也可作为预防SBP的一种选择。
肝性脑病是重型肝炎常见的并发症之一。治疗原则是加强基础治疗，降低血氨及清除血中有毒物质；纠正氨基酸比例失衡，减少假性神经递质形成；控制并发症等。在消化道出血时，应立即排除胃肠道内积血，减少血中有毒物质的吸收。传统治疗中，谷氨酸盐已趋于淘汰，微生态制剂有了新的发展。应用乳果糖保留灌肠，降低肠道的PH值，阻止氨的吸收，有较好的疗效。同时应用一些肠道不吸收的抗菌药物，如新霉素、万古霉素、氨基糖苷类等。一些新药也显示了应用前景:鸟氨酸和天门冬氨酸的复合制剂能使血氨下降，有利于肝性脑病的治疗。纳络酮经临床应用证明可促进肝性脑病患者苏醒，可作为治疗肝性脑病的有效药物之一。以支链为主的复合氨基酸均可增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸，纠正氨基酸比例失衡；左旋多巴和溴隐亭理论上可在脑内代谢后形成真性神经介质，以拮抗假性神经递质，但临床效果欠佳。苯二氮卓拮抗剂——氟马西尼临床试用对肝性脑病患者可减轻昏迷程度。肝性脑病伴脑水肿的重要治疗原则是控制水、盐的入量，提高血管内胶体渗透压，脱水、利尿降低颅内压，提高氧供和氧摄取率，改善重要脏器的代谢、促进功能的恢复，应用地塞米松稳定溶酶体膜和细胞膜通透性，促进血脑屏障的恢复，防治血管源性脑水肿。
重型肝炎一旦并发肝肾综合征(HRS)，病情恶化，往往不可逆转。因此，早期预防治疗尤为重要。多巴胺和酚妥拉明是最早用于治疗HRS的血管活性药物。早期、小剂量应用可选择性扩张肾血管、降低门静脉压、增加肾血流量，改善肾功能。但如果12小时内未见明确疗效则应停用。人工合成的短肽类缩血管药物，如八肽加压素、鸟氨酸加压素和甘氨酸加压素(特利加压素)，为加压素衍生物或抗利尿激素类似物，对体循环和内脏缩血管作用较强，而对冠状动脉和肾动脉收缩作用较弱，可提高肾灌注压，增加肾小球滤过率，进而改善肾功能。多组报道特利加压素副作用小，作用持久，与白蛋白合用效果较好。还有报道用特利加压素和羟乙基淀粉治疗HRS获得了良好效果。米多君和奥曲肽亦可选择性收缩内脏血管，二者合用可改善肾血流量，对HRS的防治有一定的效果。另外，抗氧化剂乙酰半胱氨酸可增加尿钠排出，提高肾小球滤过率，耐受性好。其它药物如去甲肾上腺素、内皮素受体拮抗剂等疗效尚难肯定。重型肝炎合并HRS出现高钾血症、肺水肿时，应考虑行替代治疗。目前应用较多的分子吸附再循环系统(MARS)以及白蛋白和活性碳交换柱，不仅可排除过多的水份，还可清除毒素，降低血中胆红素、血氨、芳香族氨基酸等，临床报道可显著延长患者的生存时问，是重型肝炎合并HRS患者接受肝移植前最有效、最安全的过渡治疗方法。外科治疗近年应用较少：腹腔静脉分流术对HRS的疗效不肯定，已很少应用。颈静脉肝内门体分流术(TtPS)对于提高肾小球滤过率，改善肾功能有肯定疗效，但容易诱发肝性脑病和出现分流通道的堵塞。肝移植术后患者的肾功能可完全恢复，3年生存率可达60％。因此肝移植仍是提高患者生存率的最有效方法。随着器官移植技术的发展和术后抗排异措施的完善，目前肝移植术已较为成熟，应用报道也逐年增多。移植前通过应用血管活性药物、替代治疗或TIPS等方法改善肾功能和全身状况也是提高术后生存率的重要措施。

人工肝治疗
人工肝是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时、部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病的方法。通过人工肝支持，为重型肝炎或早期肝衰竭时的肝细胞再生创造时间，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复；通过暂时改善患者身体状况与生化凝血指标，减缓病情进展，延长生存时间，从而为肝移植创造条件和时间。人工肝是重型肝炎肝移植的重要过渡桥梁，同时也是肝移植后最初无功能状态的替代措施。目前根据其组成和性质主要可分为3类：(1)非生物型又称物理型，主要通过物理或机械的方法进行治疗，包括血浆置换、血液灌流吸附、血液滤过、分子吸附再循环系统(MARS)等；(2)生物型，将同种或异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化；(3)混合生物型，由生物与非生物型结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统。人工肝技术发展迅速，今后趋势将从单一治疗模式向多种方法联合或序贯应用发展。国内外人工肝治疗重型肝炎肝衰竭的临床应用显示：病情早中期治疗效果较好。用于治疗重型肝炎安全可行，可减轻患者症状，延长生存时问，提高存活率，增加等待肝移植的机会。通过人工肝治疗，患者的血胆红素及血氨水平显著降低，肝功能指标改善，颅内压下降，脑水肿减轻，意识障碍及肝性脑病得到改善。但不同人工肝配合药物治疗重肝的确切效果仍有待于大样本多中心随机对照研究的证实。

肝移植
目前，肝移植是唯一能够改变重肝自然病程的最为有效的治疗方法。重型肝炎施行肝移植后的l、5、10年的生存率分别上升至66％、60％和55％。由于重型肝炎患者术前一般情况较差，多合并严重感染、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血和其他器官功能不全。因此。肝移植围手术期死亡率高达14％一25％，明显高于其他病因所行肝移植手术。手术并发症以感染、肝移植相关性脑病和急性肾功能衰竭最为常见。虽然肝移植治疗重型肝炎疗效确切，但由于供体的缺乏，不少患者在等待供体的过程中病情加重甚至死亡，错过手术时机。而人工肝对重型肝炎患者有较好的支持作用，可延长患者生命，使其有更多的机会赢得等待肝移植时间。因此，应作为术前积极准备的重要部分。