- 摘要脑转移瘤属神经系统常见肿瘤，也是肿瘤患者致残与死亡的主要原因，近年来发生率在不断升高，临床预后极差，治疗十分困难，且疗效均不理想。据国内外文献报道，外科手术、放疗、化疗、中医中药及生物治疗等综合治疗，对脑转移瘤有一定的疗效。中西医结合治疗肿瘤是提高肿瘤治愈率，改善肿瘤患者生活质量，延长存活时间的理想治疗模式，能达到局部与整体治疗、标本兼治的目的。中医药具有提高机体免疫功能和(或)直接抗肿瘤的作用，在恶性肿瘤综合治疗中有其独特的作用，可以贯穿于脑转移瘤治疗的全过程，但不能替代常规(手术、放射外科、放疗、化疗)治疗。大量文献报道，与单纯西医治疗手段相比，配合使用中药的治疗组无论在抑瘤率、生活质量及生存率等方面均取得更好的疗效。因此我们认为，中西医结合治疗脑转移瘤疗效优于单纯西医或单纯中医治疗。
脑转移瘤属神经系统常见肿瘤，是成人最常见的颅内肿瘤之一，也是肿瘤患者致残和死亡的主要原因之一。随着肿瘤整体治疗水平的提高和患者生存期的延长，其发生率也在不断升高。根据以往神经外科统计，脑转移瘤约占脑瘤患者的10%一15%，然而，还有很大一部分脑转移瘤患者没有在神经外科就诊。美国国家癌症研究所(NationalCancerlnstitute，NCI)2000年的资料统计显示，癌症患者中有20%-40%最终会发生脑转移。近年来，由于各项检查手段的发展，特别是人们对脑转移瘤认识的提高，临床检出率明显升高。所以，脑转移瘤的实际发生率要比脑原发肿瘤多，至少是脑原发肿瘤的4倍川。脑转移瘤预后差，如果不干预治疗，自然生存(中位)期为1个月左右，但是，经过积极合理的治疗，可以延长患者的生存时间并提高生活质量。
据国内资料统计，发生脑转移瘤最多的是肺癌，其次是乳腺癌、消化系统肿瘤和肾癌，少数见于鼻咽癌、甲状腺癌、腮腺癌、淋巴肉瘤、上领窦癌、黑色素瘤等。国外报道脑转移瘤来源依次为肺癌、泌尿生殖系统肿瘤、黑色素瘤、乳腺癌和胃肠道肿瘤。其中肺癌占了75%，此外，还有10%一巧%原发灶不明。肿瘤患者发生脑转移，显示病情已到了晚期。脑转移瘤临床预后极差，治疗十分困难，且疗效均不理想。脑转移病人从有颅脑症状开始，如不治疗多在1一2个月死亡，单纯手术和放疗可生存3一6个月，综合治疗生存期为6个月左右，在现有的医疗技术条件下治疗后，其平均生存时间也不到1年。然而，这并不能认为脑转移瘤已没有治疗价值。近年来国内外文献报道，外科手术、放疗、化疗、中医中药及生物治疗等综合治疗，对脑转移瘤有一定的疗效。手术+全脑放疗(WBRT)平均生存时间为8.9个月左右，1年局控率达75%，1年和2年生存率分别为40%一53%和12%。放射外科+WBRT的平均生存时间为8.5一11.3个月，1年局控率为71%一83%，1年生存率为43%。部分患者经过积极合理的综合治疗甚至可以达到超过10年的长时间高质量生存川。所以，在临床上，不能对脑转移瘤惠者持悲观消极的态度，而应积极合理的治疗，尤其是中西医结合治疗，取长补短，标本兼治，可使患者延长生存时间并提高生活质量。
2、脑转移瘤西医常用治疗方法
迄今为止，外科手术、放射外科(γ-刀、X-刀)、全脑放疗和化疗仍是脑转移瘤主要的有效治疗手段。对脑转移的患者而言，个体化的综合治疗方案最为有效。治疗方案的确定，需要依据患者全身情况、转移灶情况、原发病灶病理学特点、医疗技术条件和患者经济情况等因素综合考虑。
2.1外科手术治疗
外科手术治疗可解除肿瘤对脑组织的压迫，缓解颅内高压，增加放、化疗的疗效，从而缓解患者的症状，改善神经机能状态，延长生存期，提高生活质量。一般而言，全身状况良好，单个脑转移瘤的患者可考虑选择手术治疗。
2.2放射外科治疗
立体定向放射外科治疗无需开颅手术，伤害性小，是一种理想的治疗手段。有人认为立体定向放射外科(X-刀，γ-刀)可以取代手术和全脑放疗成为治疗脑转移瘤的首选治疗方法。它与常规放疗的不同之处是可以多次治疗，对复发患者尤为合适。但是，x一刀、γ-刀不像传统外科手术那样可以立即消除肿瘤占位和解除神经压迫，因此对于直径超过3cm、颅内压增高明显或性质、来源不明的病灶，只采用立体定向放射治疗是不合适的。
2.3全脑放射治疗
应用广泛，疗效肯定，目前仍然是脑转移瘤的主要治疗手段之一。手术后或放射外科治疗后辅以全脑放射治疗，可杀灭残存的癌细胞和其他部位的微转移病灶，进一步延长生存期。但全脑放射治疗可以引起放射性脑损伤，所以，对于孤立性转移灶手术后，不一定常规行全脑放射治疗。但对于多发性脑转移瘤术后患者，即使影像学没有发现残留病灶，也应常规辅以全脑放射治疗。目前对放射外科治疗后是否常规行全脑放疗尚存有争议。有学者认为不必要，理由是全脑放疗并不能杜绝脑转移的复发，且放射副作用大，复发时可重复放射外科治疗。
2.4化学治疗
化学治疗在脑转移瘤治疗中的作用越来越受到重视和肯定。研究表明，化疗作为手术和放疗的辅助手段，有助于消灭残余肿瘤或亚临床转移病灶，同时对原发病灶或身体其他部位转移灶也具有治疗作用。此外，对放射线不敏感的脑转移瘤，如肾癌、肺高分化腺癌、乳腺癌、黑色素瘤等，化疗尤为重要。虽然化疗的效果没有手术、放疗和放射外科治疗明显，但作为辅助治疗手段，它可以增加上述治疗的疗效。此外，对于无法接受手术和(或)放射治疗的患者，化疗仍是可以考虑的姑息性治疗手段。
2.5激素治疗
应当作为脑转移瘤的基础治疗方法配合上述方法使用，70%的患者临床有效。所以，一旦诊断为脑转移瘤，就应该马上开始激素治疗。中医强调治病必求其本，肿瘤转移的治疗也必须遵循辨证与辨病相结合的方法，既要注意转移灶的具体情况，也要兼顾原发病灶。只有这样，才能做到标本兼治，取得良好疗效。中医学认为“脑为髓海”，脑转移瘤的发生除与“内虚”有关，也与风、痰、痕、毒有很大关系，风性善于走窜，痰疲互结，上泛于髓海，积而成块，发为脑转移瘤。《素问·奇病论》曰:“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛”。临床上常有头晕头痛，视物不清，肢体麻痹或半身不遂，意识障碍，甚则肢体抽搐，舌硬不语等症状。辨证分型主要有:痰湿内阻型、气滞血淤型、热毒蕴结型、肝风内动型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型等6个证型。中医治疗以活血化癖，祛痰熄风，通经活络，利水散结，清热解毒，健脾补肾为治则。
3脑转移瘤的中医药治疗
脑转移瘤属于中医“头痛”、“眩晕”、“厥逆”、“真头痛”、“呕吐”等范畴。中医对肿瘤转移的病因病机、诊治及预防均有独特的认识，其中“内虚”学说在肿瘤转移过程中起着关键作用。“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，就清楚地表明，机体正气的强弱是肿瘤复发和转移的主要因素之一。肿瘤患者久病体虚，正气不支，无力抗邪，邪气留而不去而成积，就发生了转移。
4脑转移瘤的中西医结合治疗进展
中西医结合治疗肿瘤是提高肿瘤治愈率、改善肿瘤患者生活质量、延长存活时间的理想治疗模式，能达到局部与整体治疗、标本兼治的目的。中医中药具有提高机体免疫功能和(或)直接抗肿瘤的作用，在恶性肿瘤综合治疗中有其独特的作用，可以贯穿于脑转移瘤治疗的全过程，但不能替代常规(手术、放射外科、放疗、化疗)治疗。只有通过多学科之间更好地配合，脑转移瘤的治疗效果才能得到进一步的提高。
4.1中医与手术结合
手术目前仍是脑转移瘤的主要治疗方法，但手术切除会给患者带来各种损伤和并发症，同时手术的彻底性也存在问题，因此仍需综合治疗以提高疗效。脑转移瘤患者手术后的中医药治疗，也是目前最常用的综合措施之一。中医认为，手术易伤血耗气，术后患者多表现为气血双亏或气阴两伤，或脾胃不和或营卫失调。临床实践证明，脑转移瘤患者手术后积极地配合中医药治疗，可加速术后的康复，预防复发，并尽快地为放、化疗创造条件。
4.2中医与放疗结合
放疗是治疗脑转移瘤的主要方法之一，但放疗可引起一系列副作用及后遗症。在放疗期间同时应用中医药治疗，可达到局部与全身兼治的目的，防治毒副作用和后遗症，对放疗本身也有一定的协同增效作用。在放疗后，继续服用中药攻补兼施，可以防止复发和转移。
4.3中医与化疗结合
化疗是治疗脑转移瘤的主要方法之一，既可单独使用，也可作为综合治疗的重要措施，但因其毒性较大，往往会引起很多毒副作用及合并症、后遗症。中医药能扶正培本，提高免疫功能，减轻毒副作用和后遗症，对化疗起到减毒增效的作用，有利于化疗的顺利进行。化疗后，继续应用中医药治疗，攻补兼施，能使虚弱的机体尽快恢复，防止复发和转移。
4.4相关临床报道
近年来，中医药配合手术、放疗、化疗治疗脑转移瘤的临床研究有一定进展。由于肺癌脑转移居脑转移瘤的第一位，所以中药配合手术、放疗、化疗治疗肺癌脑转移瘤的报道最多，也取得可喜疗效，与单纯西医治疗手段相比，配合使用中药的治疗组无论在抑瘤率、生活质量及生存率等方面均取得更好的疗效。概括中西医结合治疗脑转移瘤的临床报道可分为两大类:①辨证分型治疗，主要分型有痰湿内阻型、气滞血癖型、热毒蕴结型、肝风内动型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型等6个证型。临床用药除根据不同证型辨证用药外，还有从痰、风、火论治，选用南星、土获荃、菊花、钩藤、生石膏、川贝母、黄琴、牛膝、夏枯草、陈皮、寒水石、白花蛇舌草、半支莲等清热熄风、祛痰散结药物。此外，娱蛤、僵蚕、全蝎、地龙等虫类药物，经现代药理研究表明能抑制肿瘤细胞的生长，提高免疫功能，增强淋巴细胞的转化率及巨噬细胞的吞噬能力，是治疗脑转移瘤理想的散结止痉药物;②抗癌中药针剂的研发，尤其是能通过血脑屏障的药物如榄香烯注射液、鸦胆子油乳剂等，为脑转移瘤的治疗多提供了一种治疗手段。因为其对脑转移瘤和原发肿瘤均有明显的抑杀作用，且能改善和提高机体的免疫功能，毒副作用小而不易耐药。
全达芳等报道，放化疗配合中医辨证治疗脑转移瘤67例，将患者随机分为化疗配合中药组(观察1)、放疗配合中药组(观察n)与单纯化疗组(对照1)、单纯放疗组(对照n)，对4组疗效作比较观察。其中，化疗选用可透过血脑屏障的药物环已亚硝脉或甲环亚硝脉;放疗用60Co行双侧野全脑照射，总量为40一50Gy;中药根据中医辨证分型，痰浊内阻型用半夏白术天麻汤加减，瘀毒内结型用龙胆泻肝汤合化瘀汤加减，肝肾阴虚型用祀菊地黄汤合羚羊钩藤汤加减。结果显示，近期疗效(治疗1个疗程后对比脑转移瘤大小变化)观察1、n组有效率(CR+PR)明显高于对照1、n组(P<0，05)，远期疗效(生存率及中位生存时间)观察1、n组与对照1、1组比较均有明显差异(P<0.05)。
冯利等报道，对完整资料的67例肺癌脑转移病历进行分析研究，其中中西医结合治疗组47例，单纯西医治疗组20例，单纯西医治疗组为头部放疗加全身化疗，中西医结合治疗组在放化疗基础上，再加榄香烯注射液及中药辨证治疗。结果显示，中西医结合治疗组临床受益率及平均生存期均优于放疗加化疗组，有效率及1年以上生存率也显示出高于单纯西医治疗组的趋势。由此得出结论，中西医结合治疗肺癌脑转移疗效优于单纯西医治疗组。王瑞平等闹报道，用涤痰祛痕方(制南星，制半夏，壁虎，石葛蒲，莪术，全蝎，明天麻，薏苡仁，猪苓)配合化疗治疗脑转移瘤30例(治疗组)并与单纯化疗组(对照组)30例进行比较。结果显示，治疗组在抑制癌灶发展、减轻临床症状、改善患者血液高粘状态、提高生存率等方面均明显优于对照组(P<0.05)。其中近期疗效(治疗2个疗程后对脑部病灶大小进行评估)治疗组和对照组有效率分别为36，7%和16，7%。
龙新兵等报道，手术后配合鸦胆子油乳针治疗脑转移癌32例。结果生存期为3一18个月，中位生存期为ro.2个月。卡氏评分提高20分以上为24例，无变化7例，降低20分以上为1例，毒副作用轻微，仅少数患者出现头晕及恶心。提示鸦胆子油乳针对手术后脑转移瘤有较好疗效。
黄伶等阁报道，采用随机对照分组法，观察鸦胆子油乳剂联合化疗与单纯化疗治疗肺癌脑转移的疗效、NK细胞活性和生活质量的改善。治疗组(20例)为鸦胆子油乳剂联合化疗(Vm一26+DDP);对照组(15例)为单纯化疗，化疗方案同治疗组，两组均以30天为1个疗程，治疗2个疗程。结果显示，治疗组有效率为25%，与对照组比较无显著性差异，但中位生存期明显延长，治疗组NK细胞活性及KFS评分均明显高于对照组。提示鸦胆子油乳剂联合化疗治疗肺癌脑转移可提高患者的细胞免疫功能，改善生存质量，延长中位生存期。高伟等侧用扶正抗癌合剂(党参、黄茂、石菖蒲、车前子、车前草、地龙、龙骨、牡砺、丹参、泽泻、土鳖虫、白芷、覃本、陈皮)配合放、化疗治疗肺癌脑转移64例，随机分为治疗组和对照组(各犯例)。治疗组在常规放、化疗基础上采用扶正抗癌合剂为主方，对照组只采用常规放、化疗。结果显示治疗组生活质量、疗效均优于对照组，毒性及不良反应明显低于对照组(P<0.01)。其中，两组实体瘤客观疗效比较，治疗组有效率略高于对照组，但无统计学差异(P>0.05)，治疗组中位缓解期、生存期与对照组比较有显著性差异(P<0·01)。
侯炜等报道，中药榄香烯注射液合并放疗治疗非小细胞肺癌多发脑转移%例，随机分为试验组和对照组(各48例)，试验组在全脑照射的同时用榄香烯乳注射液静脉点滴2周，对照组单纯全脑照射。结果显示，两组主要症状均有改善。对于瘤体的变化，试验组治疗后有效率(CR+PR)为12.76%，对照组有效率(cR+PR)为8.69%(P二0.178);试验组卡氏评分提高率为46.80%，而对照组为13.04%(p=0)。提示榄香烯能够提高放疗的疗效，并提高非小细胞肺癌脑转移患者的生活质量。王怀瑾等[川报道，单用榄香烯治疗脑转移癌38例，有效率(CR+PR)为39.15%，其中CRZ例，免疫功能指标”、T4、T4/贷、IL一2含量、TNF一a含量及LCT均增加，铭下降;卡氏计分评估中，21例评分增加，4例减少;除发生静脉炎及局部注射部位疼痛外，未见其他毒副作用。
综上所述，从文献报道来分析研究，中西医结合治疗脑转移瘤疗效优于单纯西医或单纯中医治疗。西医治疗手段在解除脑肿瘤压迫方面处于优势，中医药在改善全身症状，提高生活质量，延长生存期等方面处于优势，中西医结合疗法比单一疗法疗效更好。中医改善症状的疗效是有目共睹的，如改善患者的食欲、睡眠及缓解疼痛等，而中医的疏肝解郁法，更是针对肿瘤患者的焦虑、忧伤、烦燥、恐惧等精神状态进行调节，从而改善心理状况，提高患者身心健康水平，这不是一般安慰剂及“暗示”疗法所能起到的作用。
医学的发展已逐步由以“病”为中心转向以“病人”为中心，由局部治疗转向更加注重整体的调节。由于脑转移瘤发病率高，治疗效果相对较差，在临床上已成为一个不可回避的棘手问题。因此，对脑转移瘤的中西医结合治疗还将继续深人，对中医疗法的诊疗标准、疗效判定标准、证型等将进一步规范。随着多学科的交叉渗透，将使这一领域有更多、更新的进展。