疾病简介

多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，简称MM）发病率估计为2~3/10万,男女比例为1.6:1,大多患者年龄＞40岁.黑人患者是白人的2倍. 多发性骨髓瘤是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。骨髓中有大量异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏;血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE，M蛋白)，尿中出现本周氏蛋白(游离的单克隆性κ或γ轻链)，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。正常免疫球蛋白的生成受抑,易受感染。郑州大学一附院肿瘤科张明智

病因及发病机制

迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。

实验室检查

1、骨髓像 骨髓中异常浆细胞>10%。

2、骨骼的X线检查：①广泛的骨质疏松。②局灶性的溶骨性损害③病理性骨折。溶骨性损害多见于颅骨、骨盆、脊柱、肋骨、股长骨和肱骨的近端。常呈多个、大小不等的圆形或卵形穿凿样透高缺损，边缘清晰，周围无新骨形成现象。病理性骨折以脊柱的压缩性性骨折最为典型。

3、免疫学检查：相应单克隆免疫球蛋白，IgG、IgA、IgM、IgD、IgE升高。

4、尿改变：尿蛋白阳性，尿Bence-Jones蛋白，阳性。

5、血液生化：①球蛋白升高,大多在30～80g/L或更高,正常球蛋白减少。②血清钙正常或增高，血清磷酸盐正常。③肾功能衰竭时，血尿素氮及肌酐增高。

6、血常规：早期血红蛋白一般在100～110g/L，晚期常<80g/L;白细胞计数可正常。血小板计数常减少。血片中红细胞可形成钱串状为特征性改变。因血浆球蛋白增高，因而可影响血型鉴定和交叉配血试验。

诊断

（一）多发性骨髓瘤（按Durie标准）：

1、主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤。②骨髓检查：浆细胞>30%。③单克隆免疫球蛋白[IgG>35g/L；IgA>20g/L；尿内K或λ链排泄量每日>1g，无其他有意义的蛋白尿]。

2、次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。②单克隆蛋白尖峰存在，但少于上述标准。③X线检查有溶骨性损害。④正常IgM<0.5g/L, IgA<1g/L, IgG<6g/L。

（二）浆细胞性白血病 外周血浆细胞数大于20%，肝脾肿大，白细胞数大于15×109/L，则为浆细胞性白血病。

分型

1．  一般分型，可分为5型：（1）孤立型；（2）多发型；（3）弥漫型；（4）髓外型；（5）白血病型 。

2．  根据免疫球蛋白分型

（1）IgG型：多见，占50%－60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。
（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。
（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。
（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。
（5）轻链型：占20%，80%－100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。
（6）IgE型：很罕见。
（7）非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。

治疗

化疗

一、既往应用的化疗方案：

(1)初始治疗可用VBMCP方案:

VCR  1.2mg/m2, iv, d1

BCNU 20mg/m2, iv, d1

MEL  8mg/m2/d, po, d1-4

CTX  400mg/m2, iv, d1

PDN  40mg/m2/d,  po, d1-14

每35天为一周期，连续至少一年。

(2) 年老大于70岁，可用MP 方案

MEL  8mg/m2/d, po, d1-4

PDN  40mg/m2/d,  po, d1-4

每28天为一周期，连续至少一年。

（3）对MP方案耐药者，可用BCP方案

BCNU 75mg/m2, iv, d1

CTX  400mg/m2, iv, d1

PDN  75mg/d,  po, d1-7

（4）VAD方案，可一线或二线应用

VCR 0.4mg/d, 连续静滴，d1-4

ADM 9 mg/m2/d,  连续静滴，d1-4

DXM 40 mg/d，d1-4，d9-12，d17-20

每28天为一周期，直到M蛋白缓解后的4个周期。

（5）干扰素治疗

IFN 5×106，皮下注射，3次/周。

（6）万珂（注射用硼替佐米）治疗

单次注射1.3 mg／㎡，每周注射2次，连续注射2周(即在第1、4、日和11天注射)后停药10天(即从第12至第2l天)。3周为1个疗程。在临床研究中，被确认完全有效的患者再接受另外2个周期的注射用硼替佐米治疗。建议有效的患者接受8个周期的注射用硼替佐米治疗。

（7）沙利度胺治疗

口服一次25～50mg(1～2片)，一日200mg，

（8）骨髓移植。大剂量化疗已解后，可考虑自身或同种异体骨髓存移植。

（9）双磷酸盐。治疗骨损害。

二、目前多发性骨髓瘤治疗原则

1.无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者给予观察，每3月复查1次。
2.有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。
3.年轻骨髓瘤患者（≦65岁）首选自体干细胞移植者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。
4.老年骨髓瘤患者（>65岁） 不建议干细胞移植。
a. 年龄≦65岁适合自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)诱导治疗方案
1. VAD±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)；
2. TD(沙利度胺+地塞米松)；
3. BD(硼替佐米+地塞米松)；
4. BAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)；
5. DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)；
6. BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)；
b. 年龄>65岁或不适合自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)（血Cr≥176.8mmol/L）诱导治疗方案
1. VAD(阿霉素+地塞米松±长春新碱)；
2. TD(沙利度胺+地塞米松)；
3. BAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)；
4. DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)；
c. 年龄>65岁或不适合自体造血干细胞移植（血Cr≤176.8mmol/L）诱导治疗方案
1. 同上a及b的化疗方案；
2. MP(马法兰+强的松)；
3. M2(环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松)；
4. MPB(马法兰+强的松+硼替佐米)；
5. MDT(马法兰+地塞米松+沙利度胺)；