肺癌是临床常见恶性肿瘤，其发病率与死亡率均列恶性肿瘤之首，其中非小细胞肺癌(non一smancelllung。ancer，NSCLC)占绝大多数。近年来随着一些大样本多中心1期试验结果的发表，改变了或即将改变着NSCLC的治疗模式。现将近年来NSCLC治疗与研究最新进展，简略总结如下。

IIASLC建议肺癌新分期
国际肺癌研究学会(InternationalAssociationofStudyofLu雌Cancer，IASLC)从1990至2000年在世界范围内对10869例肺癌患者，分别就T分期和N分期与预后的相关性进行了分析，提议第7版肺癌TNM分期作如下修改。将现在的Tl，根据肿瘤大小分为Tla(<2。m)和Tlb(2一3cm);将TZ分为咒a(镇5。m)、咒b(5一7cm)和T3(>7Cm);将同叶肺转移定义为T3，同肺转移定义为T4;将恶性胸水、心包积液和胸膜结节定义为Mla;对侧肺转移定义为Mla，而肺和胸膜以外远处转移定义为Mlb[1一2〕。

2早期可切除非小细胞肺癌
手术仍然是早期NSCLC治疗的主要措施。但单纯手术长期生存仍然不能令人满意，IA期患者5年生存率只有70%，而到IA期则降为17%，分析手术失败的原因，多数为远处转移，提示需要全身治疗。
2002年以前人们对NSCLC术后辅助化疗的作用一直存在争议，可是近年一些大样随机对照m期临床结果的发表，基本肯定了辅助化疗的作用。以顺铂(DDP)为基础的化疗可以为完全切除术后患者带来生存获益，尤其是H期与1期患者;老年患者也可从辅助化疗中获得生存期的改善[3〕。但对于IA期患者普遍不主张辅助化疗;在IB期患者，术后辅助化疗的地位目前尚存在争议;对于4cm以上IB期患者临床上通常采用辅助化疗叫。
新辅助化疗地位尚未得到公认。自上世纪90年代2个小样本随机对照临床研究发现新辅助化疗能显著改善班期患者术后生存期的结果发表以来，一些研究探讨了新辅助化疗的疗效，多数为阴性结果。今年ASCO上有3项随机对照1期研究〔5一7〕结果发表，新辅助化疗均未能显著改善总体生存。但这3项研究告诉我们，新辅助化疗依从性好，2周期的依从性为90%，3一4个周期的依从性为80%;缓解率为40%一50%，只有极少数患者在新辅助化疗期间疾病发生进展(2%);大约20%患者在新辅助化疗后获得降期，术后并发症无明显的增加。提示新辅助化疗不会耽误手术机会，不增加手术风险，是一个安全的治疗策略。采用新一代的化疗联合方案可能会取得辅助化疗相似的疗效。

3局部晚期NSCLC《IA-IB)
标准治疗措施仍为同步放化疗，并进一步得到荟萃分析结果的支持[8j。同步放化疗与序贯放化疗相比，死亡风险下降17%(尸=0.0026)，进展风险下降n%(尸=001)。同步放化疗改善生存主要依赖于局部进展控制，但放射性食管炎的发生率与严重程度明显增加。并不是所有患者均适用同步放化疗。玩nge:等[9]对RTO39410和RTC义;9801研究资料进行了多预后因素危险模型分析，将年龄、分期、性别、淋巴转移状态、KPS评分、组织学类型、肿瘤生长部位和血红蛋白水平，发现具有0一1个预后不良因素者接受放疗的MST为2.7月，2一3个预后不良因素者为17.3月，而>3个预后不良因素者，MST只有13.6月。诱导化疗+同步化放疗未能进一步提高疗效;Kim等〔‘“〕比较吉西他滨/)l顷铂2周期诱导化疗后同步化放疗与单纯同步化放疗的疗效，同步化疗方案采用的紫杉醇/)l匝铂的周疗方案，放疗总量为6汤。诱导化疗组MST、无进展生存期(PFS)和2年生存率分别为12.6、7.5月与25%，均较单纯化放疗组的18.2、11.6月与45%要低。尽管SW(X;9504和SWC托;0023均提示同步化放疗后，3个周期的多烯紫杉醇巩固化疗可以进一步改善患者总体生存，但今年一项随机对照1期临床研究未能证实巩固化疗的作用。Hanna等发现局部晚期NsCLc接受EP方案化疗联合同步放疗(54.9汤)，多烯紫杉醇巩固化疗组PFS和MST分别为12.3月与21.6月，均较单纯同步化放疗组的12.9月与24.2月有所下降，且观察到55%的毒性相关死亡，住院率也明显增高，提示同步化放疗后巩固化疗只增加毒性反应，不改善总体生存。总之，同步化放疗仍然是不可手术局部晚期NSCLC标准治疗策略，诱导化疗与巩固化疗的作用尚未得到肯定，需要进一步的临床研究加以证实。他滨/)l匝铂相比较，客观缓解率明显提高，PFS明显延长;出血等不良反应发生率在可接受的范围之内。培美曲塞是新的多靶点抗叶酸制剂，今年有两项m期研究比较了培美曲塞联合铂类制剂与标准一线方案的疗效与安全性;发现培美曲塞联合顺铂或卡铂一线治疗晚期NSCLC，疗效与吉西他滨/]l匝铂或卡铂方案相似，但不良反应明显减轻。亚组分析示大细胞肺癌和腺癌患者可从含培美曲塞方案中获得更多的生存受益;提示培美曲塞联合铂类制剂可用于晚期NSCLC的一线治疗。
目前标准二线化疗方案仍然是多烯紫杉醇与培美曲塞单药，以前研究提示增加药物数量只增加毒副反应，而不改善总体生存。Kizakowski等〔‘7〕比较了vinfhinine(新一代抗微管药物)与多烯紫杉醇二线治疗晚期NSCLC的疗效与安全性，发现vinflunine在主要疗效指标上与多烯紫杉醇相似，但不良反应如疲乏、腹痛、便秘等明显增加。Cunning等探讨了培美曲塞50mg/lnZ与gomg/lnZ二线治疗晚期晚期NSCLC，发现高剂量组疗效与标准剂量组相似，但不良反应有所增加。
4晚期NSCLC化疗
无论一线化疗或二线化疗，疗效均达到平台。含铂二药方案仍然是多数晚期NSCLC的标准一线方案，但对于非鳞癌、无咯血及脑转移患者，一线可采用贝伐单抗联合含铂方案。EC0G4599比较巧mg人9的贝伐单抗联合紫杉醇/卡铂与紫杉醇/卡铂治疗晚期NSCLC，发现贝伐单抗组MST>1年，而不良反应没有明显的增加[‘4〕。Mane即ld等[‘5〕进一步报道了贝伐单抗还可与紫杉醇/卡铂以外一线化疗方案联合，低剂量贝伐单抗同样效。贝伐单抗7.smg人9和巧mg众9联合吉西他滨/)l匝铂与吉西
5靶向药物-层出不穷，但有待1期临床试验的检验。随着肿瘤分子发病机制的阐明，许多针对这些发病机制抑制剂被开发出来，进人肺癌的临床研究。如mTOR抑制剂、蛋白体酶抑制剂、抗血管生成药物、凋亡调节剂等。
以往研究经验提示表皮生长因子受体(ePidermalgrowthfacto:receptor，E邵R)突变是吉非替尼或特罗凯客观缓解率的预测指标，而EGFR基因拷贝数与生存受益明显相关。与最佳支持治疗相比，特罗凯二线或三线治疗时明显改善晚期患者总体生存，吉非替尼显著改善东亚人群晚期患者生存。先前日本m期研究结果提示与多烯紫杉醇相比，吉非替尼二线治疗晚期NSCLC非劣性检验未通过，提示吉非替尼不能取代二线化疗的地位〔‘9〕。可是，Interest研究[20〕比较了吉非替尼与多烯紫杉醇二线治疗晚期NSCLC的1期研究，发现两者二线治疗都有效，在主要疗效指标上相似，但在不良反应上吉非替尼具有明显的优势。但该研究在所谓优势人群即EGFR高拷贝数、东亚等人群均未发现吉非替尼的疗效明显优于多烯紫杉醇组，与传统观点不符。mTOR抑制R八1〕001联合吉非替尼治疗晚期吸烟患者，无论从缓解率为看还是从总体生存来看，均取得了令人鼓舞的疗效，缓解率13%一18%，MST>12月[21〕。
6药物基因组学指导下个体化治疗这是进一步改善肺癌疗效的希望所在。Gandara等[2)分析日本FACS和LC00一03与美国SW(X三{又)3研究资料，发现采用相同化疗方案(紫杉醇广卡铂)时，日本血液学毒性明显重于美国患者，但PFS、MST和1年生存率优于美国患者;进一步分析日本与美国患者在药物基因组学参数存在明显的不同，这些差异可能是疗效与毒性差异产生的主要原因。Tsao等[“3〕分析BR，10例患者肿瘤p53突变与表达，发现p53阳性表达患者可从辅助化疗中获得生存受益，而阴性患者则不能;P53突变对辅助化疗疗效不产生明显的影响。Seve等发现p一微管蛋白高表达患者可从辅助化疗中获得生存受益。检测IALT肿瘤标本中ERCI表达，也发现ERCCI阴性患者可从辅助化疗获得明显生存改善，而阳性表达患者则不能。提示ERCCI既是预后指标，又是化疗疗效预测指标。
在晚期NsCLc患者，Rosen等根据肿瘤组织ERClmRNA表达水平，进行了前瞻性化疗个体化的研究，尽管缓解率较对照组明显提高，但总体生存和PFS未达到统计学显著性意义。Simon等报道了他们根据ERCCI和RMllllRNA表达水平选择化疗方案的1期临床研究，缓解率高达44%，疾病控制率为88%，PFS6.6月，MST>13.3月，显著高于历史对照，提示根据一个或多个基因表达水平，来指导化疗方案选择是可行的。但有待1期临床试验来加以验证。
总之，对于n一1期患者，手术+辅助化疗已成标准治疗策略;对于局部晚期NSCLC患者，同步放化疗仍然是标准，诱导化疗或巩固化疗不能进一步提高疗效。对于转移性晚期患者，一线或二线化疗疗效均达到平台，联合贝伐单抗可以显著提高非鳞癌患者总体生存。靶向药物特罗凯和吉非替尼二线或三线治疗晚期NSCLC有效，其疗效可能与标准二线化疗相似。药物基因组学指导下的肺癌化疗个体化是进一步提高化疗疗效的希望有在。