20世纪70年代以后，随着对乳腺癌生物学特性的深入认识，人们已经认识到乳腺癌手术治疗失败往往是因为癌细胞的全身扩散，而非局部手术不彻底所致。中等剂量安全有效的放射治疗能够杀灭亚临床的肿瘤，加上乳腺癌早期诊断的改进，保乳手术正在被越来越多的医生和患者所接受。2002年5月~2007年3月，我们对39例乳腺癌患者采用保留乳腺的综合治疗方法，取得了较好的效果。

资料与方法
一、一般资料
本组39例，年龄24～63岁，中位年龄44岁。右乳26例，左乳13例。其中原发肿瘤≤1cm12例；42cm18例；<3cm9例。病理为浸润性导管癌31例；导管原位癌2例；浸润性导管及小叶癌3例；浸润性单纯癌、浸润性筛状癌、髓样癌各1例。淋巴结阴性27例；1个阳性7例；2个阳性1例；≥3个阳性4例。按国际TNM分期：0期2例；I期18例；Ⅱ期19例。免疫报告：雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)均阳性25例；ER或PR1项阳性8例。符合保乳手术条件：(1)经高频彩超和双乳钼钯摄片均提示原发肿瘤为单发灶；(2)肿瘤小于3cm，肿瘤与乳腺比例合适；(3)离乳头乳晕的距离大于3cm；(4)临床腋淋巴结阴性；(5)有保留乳房的愿望和经济条件。

二、治疗方法、
1．外科治疗手术切口分别做肿瘤切口和腋窝淋巴结清扫切口，肿瘤切口可根据不同部位做放射状或弧形切口，保留皮下脂肪层，肿块广泛切除，在未离体之前做好上、下、内、外、浅表及基底标记，一般切缘距肿块2～3cm，腺体不缝合，不放引流，缝合皮下脂肪层及真皮层用可吸收缝线连续缝合。术中对肿瘤标本进行切缘冰冻快速病理检查，有无癌残留，保证切缘阴性，如为阳性，则扩大手术切除范围，再次活检仍为阳性者放弃保乳，改行改良根治术，本组无一例放弃保乳。腋窝淋巴结清扫可在腋窝皱襞处沿皮纹方向作一切口，前端不超过胸大肌外侧缘，后端不超过背阔肌外侧缘，当原发灶位于乳腺尾部时，肿瘤广泛切除与腋窝清扫可作一个手术切口进行。清扫的范围为外至背阔肌，上至腋静脉，内侧至胸小肌深面，应清扫至腋淋巴结水平I(胸小肌外缘)及水平Ⅱ(胸小肌深面)，术中注意保护胸长神经及胸背神经，有可能尽量保留肋间臂神经。乳腺病灶及腋窝淋巴结应全部送检和做免疫组化。
2．化疗及内分泌治疗患者淋巴结阴性者，先行6个疗程化疗再放疗，淋巴结阳性者，则采用三明治法，先行3个疗程化疗，放疗，再行化疗。ER／PR均阳性或某个阳性，化疗、放疗结束后，采用内分泌治疗。化疗和内分泌治疗的原则同改良根治术。
3．放疗在6个月内一定要进行放疗。我院使用OldelftSimulix-HQ型模拟定位机及碳纤倾斜位乳房托架。患侧上肢上举，头转向健侧。照射野的设置(1)乳房的照射野上界为患侧锁骨头下缘0．5cm，下达乳房皱襞下1．5cm，大小18cmX6cm～22cmX9．0cm，半野照射。(2)腋淋巴结阳性者加锁骨上野照射，照射范围下接锁骨头下缘与乳房切线野上界间隙0．5cm，内达胸锁乳突肌内缘，上界位环甲膜水平，外界避开肱骨头，相同体位下在CT模拟机下扫描，扫描图像传至CMS三维计划系统TPS工作站，确定楔形板角度，用一对楔板调节计量分布，制定治疗计划。照射时的剂量(1)患侧胸壁乳房的照射野5000cGy分25次完成；(2)锁骨上野5000cGy分25次完成；(3)瘤床部位，包括瘢痕外2cm的区域追加照射1000cGy，分5次完成。(4)以上照射常规分割5次／周，共照射42d。照射时使用Elektapaecise直线加速器。在放疗期间，每周进行问诊，体格检查，血常规检查以了解治疗效果及有无急性放疗副反应。
4．美容评价我们采用以下标准对乳房外形进行评价，优：患侧与健侧乳房相似。良：患侧与健侧乳房有微小差别。一般：患侧与健侧相比有较明显差别。差：患侧乳房出现较严重的并发症。
5．随访全部病例均进行定期随访，术后2年内，每3个月复诊一次，第3～5年，每半年一次，每年对患者进行双乳钼钯、B超、X线胸片检查。
结果
本组无一例伤口感染及皮瓣坏死，1例出现皮下积液(由于开始保乳手术时，切除范围过大所致)，经换药后好转。放疗期间，所有患者出现患侧乳房放疗后痒、刺痛不适，皮肤红斑、色素沉着，但程度轻微，能够耐受，经对症处理后好转，全部患者均完成放疗。放疗结束后，出现放射性食管炎2例，无一例发生放射性肺炎及湿性脱皮。美容效果达到满意者36例，一般者3例。随访1～58个月，中位随访时间20个月，无死亡及局部复发，2例患者出现骨转移。

讨论
乳腺癌的外科治疗已经从根治术、扩大根治术，逐步发展为改良根治术和保留乳房手术。如今综合治疗快速进展，乳腺癌保乳治疗(BCT)显示了良好的前景。保乳手术最基本和首要的任务是达到和全乳切除同样的生存率。其中Fisher和Veronesi等[1分别报道了NSABPB-06和MilanI随机前瞻临床试验的20年随访结果，证明BCT的无病生存率、总生存率与改良根治手术无明显差异。选择保乳手术时应考虑：(1)肿瘤大小，临床上应选择肿瘤≤3cm的乳腺癌；(2)乳房大小，应选择中等大小乳房，小型或特大型、下垂型乳房均不宜采用本手术；(3)肿瘤部位，肿瘤位于距乳晕≥3cm的较边缘部位；(4)患者主动要求保留乳房治疗；(5)具备接受全程治疗及终身随诊的条件。而对于下列情况是绝对禁忌证：(1)多原发病灶；(2)患侧乳腺呈接受放射治疗；(3)妊娠；(4)保乳手术标本切缘阳性，待经扩大切除，仍无法达到切缘阴性。手术切口选择，认为即使肿块位于外上象限，仍选择两个切口，可以获得最佳美容效果。手术中的注意事项是切缘问题，Park等[3]的研究表明，保乳手术中距离肿瘤边缘0．5～1cm切除，切缘阳性者为59／5，且复发率高。所以本组操作中肿瘤切除范围均距肿瘤2cm以上，并且术中对标本切缘常规行快速冰冻病理检查，以确保切缘为阴性。BCT的第二个目标是达到和全乳切除术相似的局部复发率。乳腺浸润性癌保乳手术是否对全部病例进行术后放疗曾经是个悬而未决的问题，有六个随机临床实验比较了早期乳腺癌单纯保乳手术与保乳手术加放疗的疗效，结果显示，手术加放疗组较单纯手术组局部复发率平均减少了759／6(63～89)，一般而言，较广泛的手术切除比肿块切除局部复发率低，老年病人较年轻病人复发危险性低。放射治疗联合中心(JCRT)试图在一组单一研究组的前瞻性实验中筛选一组预后较好的病例，保乳治疗中不做放疗，但是，因为局部复发率高，提前终止了试验。在66个月中位随访期间，局部复发率达20，得出的结论是，即使在严格选择的乳腺癌病例单纯依靠手术广泛切除，仍有很高的局部复发率，可见放疗的重要性。因肿瘤的多中心起源占20～60l4一及肿瘤残留占14～28[的原因，术后放射治疗很关键，术后加放疗者，5年和10年局部复发率仅为7．6和17．8，而未放疗者l0年局部复发率为309／6一。另外，欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)随机分组研究了5130例乳腺癌患者，加照瘤床复发率为4．3，不照瘤床复发率为7．3，二者间有显著性差异『7一。这是因为局部复发多发生在原发灶及其附近。故在全乳放疗提高肿瘤局控率的同时，再追加瘤床的放疗剂量是降低复发的关键。本组患者用4500~5000cGy的放疗，分25次完成，瘤床追加剂量为1000cGy分5次完成。尽管随着放射治疗设备的快速更新及技术的大幅度提高，乳腺癌靶区与照射技术选择时必须考虑到以下几个问题，即肿瘤局部控制、患者生存率和并发症。因此提高靶区剂量及其分布的均匀性、减少对肺组织和心脏的受照射容积和剂量、避免照射野衔接处的剂量“热点”和“冷点”区域出现的频率等是实施乳腺癌放疗的关键和难点。因我院采用了加速器，模拟化定位，所以本组患者放疗后的副作用较以前用普通的放疗设备用于乳腺癌改良根治术的患者，明显减少。但放疗后患侧乳房出现不同程度地痒、刺痛、皮肤红斑、色素沉着，经对症处理后好转。术后乳房的美观问题是患者和医师关注的焦点。术前考虑肿瘤大小、乳房大小、决定切除组织量。考虑术后辅助化疗、放疗也会影响乳房外形，特别是化疗、放疗联合使用者更为明显，所以我们治疗时避免了放、化疗联合使用。本组患者乳房外观的满意度为90%。
本组治疗通过局部广泛切除，术后放疗和全身辅助治疗，达到了很好的局部控制水平，而且乳房的外观也令人满意。但是因病例数少，随访时间短，长期生存率有待进一步随访。