近年来，为了提高宫颈癌患者的生存率及生存质量，广大妇科肿瘤临床工作者在子宫颈癌的治疗方面进行了许多有益探索，并取得了可喜的进展，宫颈癌的综合治疗是根据病情、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展的趋势，有计划、合理地应用现代治疗手段，取长补短的有机结合，使宫颈癌的手术成功率和生存质量都有很大的提高。

1新辅助化疗
2o世纪8o年代前大多采用术前放疗，2o世纪9o年代后则有大量新辅助化疗的报道，自1982年Frei提出Ⅲ并开始首例宫颈癌新辅助化疗以来，许多学者对此进行临床研究，认为新辅助化疗对局部晚期宫颈癌有良好的疗效。新辅助化疗在放疗前给药，能缩小肿瘤体积，控制微小转移，提高放疗敏感性，起到放疗增敏作用；在手术前给药，可降低手术分期，使原不能手术的患者有机会手术。并且有利于肿瘤的完整切除，减少术中的播散及术后转移，消灭微转移灶和亚临床病灶，改善长期生成。对年轻患者，还能减少术后辅助放疗的几率，为保留卵巢功能者提高生活质量带来益处。术前化疗对肿瘤细胞的杀伤最为有效，因肿瘤血供未被干扰，有利于化疗药物的渗透。化疗方案常用有TP、PVB、TIP、BIP等。

1．1新辅助化疗的方法
1．1．1动脉介入化疗采用Seldinger技术，在X线透视下，经皮一侧股动脉穿刺插管，在导丝引导下，将Cobra导管经腹主动脉先后插至对侧髂内动脉及同侧髂内动脉开口处，向导管内注入76泛影葡胺，确定导管位置正确后，注入化疗药，治疗结束后拔管，压迫穿刺点15~20min，再局部包扎24h。术后水化及抗炎2～3d。

1．1．2静脉化疗是一种通过静脉用药行全身化疗。给药方法简便，治疗费用相对低廉。

1．2新辅助化疗的应用及评估
新辅助术前化疗的疗程以肿瘤可手术为准，遵守“见好就收”的原则。化疗途径为静脉和动脉介入。术前化疗大多为1～3个疗程。大量的随机试验支持以铂类为基础的化疗，新辅助化疗可以使生存率延长。经Meta分析2个大的对比治疗研究中的新辅助化疗[，第1组新辅助化疗加放疗与单纯放疗对比，第2组新辅助化疗加手术加放疗与单纯放疗对比。第1组研究来自18家医院2074例患者，化疗方案为PVB、PMB、PF等，化疗周期分为1o～28d、≤14d两组，得出的结论：短周期高浓度的新辅助化疗为最佳方案。第2组来自4家医院的随机872例患者，主要方案为PVB、BIP，化疗周期21d，手术以宫颈癌根治加盆腔淋巴清扫术。患者中位年龄49岁，其他情况与第1组相似，而Ib～Ⅱ期的比例为74，高于第一组。得出的结论：新辅助化疗对于年龄、分期、组织学分级所处的状态有不同的效果。宫颈癌在手术前给予新辅助化疗更为有效。Lopez—Grainel等[。]报道，41例FIGO分期为Ib2～Ⅲb期局部晚期宫颈癌患者接受顺铂加健择3个疗程化疗，有效率为95，化疗后23例Ⅲ期患者行根治手术，术后病理结果，6例无肿瘤病灶，3例仅为镜下微小病灶，淋巴转移仅为17，且仅有单个淋巴受累。这些研究表明，应用新辅助化疗可以缩小肿瘤体积，有利于手术的切除。

赵淑萍等对68例Ib～Ⅱb期巨块型宫颈癌，采用PVB方案化疗2个疗程后手术，观察近期疗效。结果：临床近期有效率达75％，手术切除率100。结论是术前新辅助化疗可提高宫颈癌的近期疗效。Aoki等[5]对巨块型Ib～Ib期患者术前行新辅助化疗后有效率为86，化疗后手术率100。有学者[2J对22例Ib～Ⅱb患者用甲氨蝶呤(300mg／m)加BLM(30mg／m)加DDP(60mg／m)，2次／周，3个周期后手术，同期以23例单纯手术或放化疗者作对照。结果表明，NACT组化疗后肿瘤体积缩小十分显著，但3年生存率两组无明显差异。由于化疗的毒副作用，Hwang等]报道，用PVB方案治疗Ib～Ⅱb期宫颈癌8O例行3个疗程，有效率为94，其中完全缓解率达5O，化疗后手术率为100。据报道[’新辅助化疗可手术切除率48～100，且不增加手术的并发症，9％～18％的患者术后病理证实达到完全缓解，淋巴转移率比相同临床期别和肿瘤大小的患者明显下降，5年生存率明显高于单纯放疗组，手术并发症明显降低。

采用子宫动脉插管灌注给药，使盆腔药物浓度可为全身化疗的89倍，而在一定范围内局部药物浓度增加一倍，杀伤肿瘤细胞的能力将提高1o～100倍。刘月红[7]对33例Ib～Ⅱa行动脉插管灌注给药的结果：化疗总有效率87．9，宫颈肿瘤<4cm有效率92，>4cm有效率85．O；鳞癌86．7％，腺癌lOO％。陈秀娟等报道[83进行的动脉化疗及栓塞治疗的有效率在8O以上，介入治疗后Ib～Ia期宫颈癌手术率达100，Ⅱb期手术率为73％。苏岩等报道[g]用顺铂、丝裂霉索、阿霉索介入+栓塞，结果：56例介入化疗患者的临床症状缓解率为100％，8例完全缓解，35例部分缓解，总有效率76，与化疗前相比肿瘤体积显著缩小，P

2术前放疗
对于Ib期宫颈癌局部肿瘤体积较大、Ia期累及阴道较多、病理分级在Ⅲ级以上等患者可采用术前放疗，以腔内放疗为主，剂量不宜过高，2～4周后行根治术。术前放疗可缩小局部病灶，提高手术切除率，但对盆腔淋巴结转移无明显改善。

2．1腔内为主的术前放疗
对于Ib、Ⅱa期宫颈癌，肿瘤直径>4cm，具有手术指征的患者，术前应以腔内放疗为主。中国医学科学院肿瘤医院[1lJ对Ib、Ⅱa期宫颈癌，肿瘤直径4cm，术前给予腔内放疗，肿瘤边缘或阴道穹窿剂量2o～30Gy，分3次在2～3周完成，休息2周后行宫颈癌根治术。临床观察7o％～8o患者在2周后可见肿瘤缩小一半。肿瘤体积过大除增加局部剂量外，延长观察时间。这样剂量的放疗不增加手术的出血量。国外有学者研究术前给予全量放疗，达到较高病理完全缓解率，从而获得较高的治愈率。Beskow等[1z]报道185例宫颈癌(Ib期129例，Ⅱa期56例)，术前腔内放疗，放疗后手术病理诊断无残存肿瘤(完全缓解)率为79，其5年的存活率为95％，而未完全缓解的5年成活率仅为46。

2．2术前体外放疗
单纯腔内放疗对宫颈肿瘤体积过大者，消瘤时间过长，可给予一定体外照射。周业勤等[1。]报道38例Ib、Ⅱb期宫颈癌术前放疗3o～40Gy，加腔内放疗12～18Gy，休息3～4周后手术，3年存活率88．6％，较单纯手术及手术+放疗有明显提高(73．3和81．3)，且不增加手术并发症。手术前放疗可以减少淋巴结转移率。Parker等[1]观察111例I、Ⅱ期宫颈癌，手术组淋巴结转移率分别为16、44，144例术前放疗+手术淋巴结转移为8％、28％。周琦等[15]采用两种术前放疗的方法，体外放疗组26例，采用10MAX线直线加速器或Co治疗机全盆腔体外照射，1次／d，参考点B点剂量3OGy，分1o次完成。腔内放疗组21例，采用Co后装治疗机行腔内后装放疗，采用高剂量率，参考点A点，剂量18~24Gy，1次／周，分3～4次完成。放疗后18~23d行宫颈癌根治术。结果表明：两种术前的放疗均有很好的效果，Ib、Ⅱa及Ib期宫颈癌的3年生存率达到75，而放疗后手术过程、失血量、手术时间及手术的损伤没有明显的差异，而采用体外照射3Gy／次、共lO次的方法，缩短了放疗的时间，减少盆腔正常的组织水肿，亦达到了控制局部肿瘤的目的，不增加放射副反应，可实施标准的宫颈癌根治术。

2．3术前全量放疗
巨块型桶状宫颈癌，肿瘤累及子宫峡部及官腔，边缘部分超出常规宫颈癌有效放射治疗曲线范围，使放射剂量不足，治疗后复发率高，故单纯放疗疗效不好，而单纯手术疗效不理想。Rutledge等m倡导全量放疗后给予筋膜外全子宫切除术，这样可明显减少盆腔复发率。GaHion等[1报道32例桶状宫颈癌单纯放疗后的复发率高达47，放疗后行筋膜外子宫切除术者复发率下降到l6，提出桶状宫颈癌放疗后行筋膜外全子宫切除明显减少了复发率，且未增加相关并发症。但是，大多数文献报道m全量放疗后再手术并发症率明显增加，尤其是再进行广泛性子宫切除术。综合文献报道，放疗+手术的并发症均较单纯放疗者要高2～l4，主要严重并发症为瘘、小肠梗阻、盆腔感染等。
研究表明，锎(252Cf)中子近距离治疗可使巨大型或放疗抵抗的宫颈癌迅速消退，促进再氧合，肿瘤的血供增加，对光子治疗更敏感，而且正常组织耐受良好。其优点有：①肿瘤消退快。文献报道锎中子腔内治疗后的肿瘤消退速度明显快过r射线腔内治疗，锎中子腔内治疗l～2次后，宫颈形态即可恢复。②局部控制率、存活率高。③并发症低。有报道对Ib期巨块型和Ⅱ期患者以Cf放疗后手术，5年生存率分别为92和96，1O年生存率分别为87和62％，均高于单纯放疗组。

子宫颈癌手术前放疗方法，以腔内放疗为主是为缩小宫颈肿瘤，利于手术，体外+腔内全量放疗后手术主要用于局部晚期及预后不良型宫颈癌，值得注意的是全量放疗后再手术为减少并发症应缩小手术范围。

3术前同步放化疗
术前同步放化疗后行宫颈癌根治术治疗局部晚期宫颈癌也在探索之中。其机理在于化疗和放疗作用于不同的细胞周期，使肿瘤细胞与放疗敏感时期同步化，促进肿瘤细胞调亡起到放疗增敏作用。欧洲的学者[2们对此作了一些I～Ⅱ期研究，一般在盆腔外照射(4o～45Cy)的同时给DDP加5FU同步化疗l～2疗程，随后行宫颈癌根治术。42例Ib2～Ⅱb期巨块型患者，中位肿瘤大小为5(4．1~8)cm，所有的患者均行同步放化疗，l7例体外放疗后给予低剂量腔内放疗，5～6周后手术。结果为23例病理有残存肿瘤和淋巴结受累。中位随访31个月，2年和5年的生存率分别为85、74％，无瘤生存率分别为8O％、7l．5年局部控制率和无转移率分别为9O、83。因此认为对局部晚期宫颈癌患者术前行同步放化疗能提高手术可行性，肿瘤的临床缓解率、病理缓解率及局部控制率均较高，值得进一步研究。同步放化疗的引起的毒副反应并不十分严重。Rouzier等l2o]对403例患者进行术前的同步放化疗与单纯放疗的比较，Ib2和Ⅱ期患者中，放疗组52的手术标本有残存肿瘤，放化疗组为37(P一0．08)。Modarress等[20]进行了随机对照临床研究，将6O例Ib～Ⅱb期巨大型患者分为体外放疗(45Gy)同步DDP周疗法后手术和以DDP加VCR行3个疗程新辅助化疗后手术，在同步放化疗组中，病理CR率明显增高，在新辅助化疗组，更多患者有明显残存的肿瘤，但残存肿瘤的大小两组无明显的区别。两组术前的CRT和PR无明显的区别。杨运胜等对68例Ⅱb期宫颈癌术前采用介入化疗加后装腔内放疗和术前单纯后装腔内放疗进行比较，结果表明：介入化疗加后装组术前肿瘤消退率为94．1，术前单纯后装腔内放疗73．5，两组比较有显著差异，两组手术切除率为100；术后的病理高危因素均好于术前单纯放疗组，介入化疗加后装腔内放疗是Ⅱb期宫颈癌术前治疗中一种有效的方法之一，值得进一步研究与改进，对患者生存率的影响有待进一步观察。

总之，宫颈癌的术前治疗在临床实践中还需深入评价各种疗法的利与弊，根据个别对待循证医学的原则，确定治疗方法。