膀胱癌是我国泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤。在欧美一些国家，膀胱癌的发病率也很高，仅次于前列腺癌而居第2位。美国1999年有54200名新确诊的膀胱癌患者，其中12100名死于本病⋯。任何40岁以上无痛肉眼血尿患者都应想到膀胱癌的可能。目前临床上广泛应用的膀胱癌的标准诊断方法为：膀胱镜检查加活组织检查及尿细胞学检查。一旦确诊膀胱癌之后，就应仔细考虑它的治疗和预后。膀胱癌临床和组织病理分期对肿瘤的预后很重要，而且治疗也依据临床和组织病理分期来作出选择。膀胱癌可分为表浅性(Ta、T1和Tis)和浸润性(、，I3、T4)两大类，其转归截然不同。表浅性膀胱癌约80％出现局部复发，但转移率低于10％；浸润性膀胱癌除表现为对肌层的浸润外，更大的威胁是远处转移，约有50％～80％的浸润癌已经或将会发生转移。现将这两类膀胱癌的治疗分述如下。
1表浅性膀胱癌的治疗
在新发现的膀胱癌患者中约80％为表浅性膀胱癌。表浅性膀胱癌的基本治疗目标包括：去除存在的病灶、防止肿瘤的复发和防止肿瘤复发后的进展。1．1经尿道切除术(TUR)。经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)是表浅性膀胱癌治疗的主要方法。它具有操作简单、所需时间短、患者的痛苦小、恢复快、保留了膀胱等优点，所以容易为医生和患者接受。使用经尿道电切镜在膀胱腔内切除肿瘤，切除范围应包括肿瘤周围0．5～1em的正常黏膜，深度应到肌层。但若仅单一采用TUR治疗，约有60％～70％的表浅性膀胱癌患者将会复发。因此，目前认为对表浅性膀胱癌单纯行TUR治疗是不够的，应辅以局部的化学治疗或免疫治疗。

1．2膀胱内灌注治疗。膀胱内灌注治疗是一项将浓缩的药物直接送达膀胱黏膜的方法。它用于预防肿瘤的复发和进展，还用于治疗残余的和(或)未切除的肿瘤或原位癌(CIS)。为预防复发，TUR术后辅以灌注治疗的指征包括：存在多发或大的(>3em)肿瘤，TUR术后1年内出现复发，高分化的(G3)Ta期肿瘤，任何T1期肿瘤，存在CIS，切除肉眼可见的肿瘤后尿细胞学检查呈阳性等。因灌注药物的不同，膀胱内灌注治疗又分为膀胱内化学治疗和膀胱内免疫治疗。
1．2．1膀胱内化疗。从1961年Jones和Swinney首次成功应用噻替哌膀胱内灌注治疗和预防表浅性膀胱癌，至今已研究和使用了许多不同的膀胱内化疗药。最常用的有噻替哌、丝裂霉素c、阿霉素。噻替哌是第一个用于治疗表浅性膀胱癌的膀胱内使用化疗药，也是最便宜的膀胱内化疗药。它是一种烷化剂，能抑制核酸的合成。它主要的副作用是骨髓抑制(通常表现是白细胞减少或血小板减少)，此副作用多发生在最初的疗程中。这可能是由于噻替哌分子量低造成的。其它副作用有化学性膀胱炎、膀胱挛缩等。丝裂霉素c也是一种烷化剂。有研究比较了它与噻替哌的治疗效果，结果表明丝裂霉素c比噻替哌的治疗效果更好J，因此常被用于卡介苗(BCG)禁忌或BCG治疗失败的患者。用法：40mg每周1次，8次为1个疗程，然后每月1次。完全有效(CR)45％、部分有效(PR)33％。它的分子量大，很少经尿路上皮吸收，因此它的全身副作用少见。最常见的副作用是化学性膀胱炎(约10％～15％)、接触性皮炎(约5％)。丝裂霉素c是最昂贵的膀胱内化疗药之一。阿霉素是蒽环类抗生素，它分子量高，全身副作用少见。最常见的副作用是化学性膀胱炎。

1．2．2膀胱内免疫治疗
1．2．2．1卡介苗(BCG)：1976年，Morales首先报告应用卡介苗治疗膀胱癌能使其复发率明显下降，开创了膀胱癌治疗的新纪元。二十多年来，经大量的临床试验证明BCG能有效降低肿瘤的复发。目前BCG已经成为一个常规的预防表浅性膀胱癌复发和治疗原位癌的药物。尽管经过二十几年的研究，目前人们对BCG的作用机理依然不清。可能的机理有直接细胞毒作用、局部非特异炎症反应、局部细胞免疫反应等。其中，局部灌注BCG引起的机体免疫反应可能是其主要机理。BCG与膀胱纤维粘连蛋白(FN)的结合是其抗肿瘤作用的起始步骤。FN使BCG与膀胱壁接触后，BCG被巨噬细胞和膀胱上皮细胞吞噬，BCG活化巨噬细胞、自然杀伤细胞、B细胞、T细胞等来发挥作用。现已证明，TUR术后使用Morales的6周诱导疗程与单一行TUR术相比能降低约40％的肿瘤复发J。然而，现已明确在一些患者6周的灌注治疗并不是最佳的治疗方案。Catalona、Pagano等对Morales的方案进行了改进]。他们证明了在第1个6周诱导疗程失败后行第2个6周诱导疗程的价值。Lamm提出了“维持治疗”方案，即：在6周诱导治疗后，间隔3个月再灌注，每周1次共6次，之后每6个月灌注3次共3年。他认为重复的灌注治疗能重新刺激免疫反应，并因此而降低肿瘤的复发和复发后进展。一项研究评价了Lamm的方案，证明维持治疗方案比单一6周方案更能降低肿瘤的复发；虽然在维持治疗初期副作用有所增加，但在之后的治疗过程中副作用并无明显的增加。现多数学者倾向于在6周诱导治疗后继续采用“维持治疗”。许多研究一致表明，BCG与噻替哌、阿霉素相比能更好地防止肿瘤的复发。但在与丝裂霉素c的比较中，只有6项研究中的2项发现应用BCG治疗效果更好(能明显降低肿瘤的复发)。对于那些用化疗方法治疗失败的患者BCG的应用也取得了良好的效果J。BCG适用于已证实的Ta和Tl期移行细胞癌和CIS。它的使用禁忌证包括那些能影响BCG抗肿瘤活性或机体免疫机理的疾病，如活动期结核、先天性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷病、霍杰金(Hodgdin)病、骨髓增生综合征、器官移植术后及正接受全身免疫抑制治疗、怀孕或哺乳、同时使用抗凝剂或抗生素(相对禁忌)、难治性泌尿系感染、以前应用BCG治疗带来全身性综合征等。尽管BCG是治疗表浅性膀胱癌的一种有效的方法，但它可能产生比化疗药更多的副作用。局部副作用是应用BCG所致的急性或慢性尿路炎症反应的一种表现。它们的发生率在30％一90％之间。最常见的排尿症状是那些类似膀胱炎症状，如：尿痛和(或)尿急。这些症状在膀胱灌注后24—36h内最为明显。在大多数病例，这些症状可自动缓解。在很少一部分病例，这些症状变为慢性，出现长期的膀胱刺激症状，致使膀胱内BCG治疗出现中断。膀胱挛缩(O．2％)和随后的尿路梗阻是后期最麻烦的合并症。与膀胱内应用BCG相关的严重全身副作用较少见，而且这些全身合并症多数温和而短暂，威胁生命的很少。最常见的全身合并症是发热(≤38．5℃)，经常伴有不同程度的寒战、周身不适等感冒样症状(30％)。这些症状在使用BCG后24—36h有自动减退倾向J。BCG副作用的治疗可以从一点都不需要治疗到严格的抗结核治疗。对于产生轻度副作用病例，一般症状如低热、轻度感冒样症状或轻度尿路症状，都不需要治疗。对于有局部症状和全身症状如长期发热的病例，应停止使用BCG。BCG对多数抗结核药和抗生素敏感，因此可用这些药物治疗使用BCG后的并发症。发热超过48h或症状重的患者，应用异烟肼治疗(300mg·d～，连用6周)。如果异烟肼治疗后仍持续高热，应尽快联合使用三种药物：异烟肼(300mg·d)，利福平(600mg·d)，乙胺丁醇(1200mg·d)，同时需要长期中断膀胱内BCG治疗。许多文献报道，BCG对泼尼松龙敏感，因此必要时可考虑使用泼尼松龙(40mg·d)。对副作用的治疗都应据不同患者的具体临床表现作出J。
1．2．2．2干扰素：是天然产生的糖蛋白，具有抗病毒和抗增殖的功能。研究显示干扰素的作用仅次于BCG和膀胱内化疗，可作为治疗表浅性膀胱癌的又一选择。副作用表现为周身不适或感冒样症状。
1．3光动力学治疗。光动力学治疗于1976年首次作为一种膀胱癌的治疗方法应用于临床。它在微小癌灶、不典型增生及难以发现的原位癌的治疗上有独特的作用。由于早期使用的光敏剂为血卟啉衍生物(HPD)类物质，存在较大的副作用，使之在临床应用上受到限制。近几年来，有人用5一氨基果糖酸(ALA)作为一种新的光敏物质进行膀胱灌注，克服了HPD的缺点，具有无变态反应、不需要避光等优点，从而使光动力学治疗有望得以推广和应用。该方法用于临床时间较短，有待进一步完善和验证。

1．4维生素。愈来愈多的试验证据表明，维生素在肿瘤的预防和治疗中起重要作用。Lamm等研究表明，辅以大量的维生素和矿物质(维生素A40000U、维生素B26100mg、维生素c2200mg、维生素E40ou、zinc90mg)能增强BCG的作用，降低接受BCG治疗的患者的肿瘤复发¨。对维生素这一积极的作用尚需进一步的研究来证实，以进一步验证及明确究竟是哪个或哪些维生素在发挥着这一作用。

2浸润性膀胱癌的治疗
浸润型膀胱癌的外科治疗方式有膀胱部分切除术和膀胱全切术(单纯性全膀胱切除术和根治性膀胱切除术)。其中，根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫术加尿流改道术被认为是标准的治疗方法。

2．1膀胱全切和尿流改道。由于膀胱全切及尿流改道术常给患者带来生活质量的下降及精神上的压力，使患者很难接受这种术式。不过，膀胱全切依然是多数肌层浸润的膀胱癌标准的治疗方法。我们进入了新的世纪，膀胱切除后下尿路重建的目标不再只是尿流改道和保护上尿路。目前尿流改道的目标包括：减少经皮造瘘、尿路吻合或间断插管导尿的需要；维持自然排尿形式和允许经未受损的天然尿道排尿。对尿流改道成功的评价标准是：一个新储尿囊的建立，它有大的容量、低的压力和少的尿液成分的吸收。尿流改道技术的不断发展给患者提供了更为正常的生活方式。当今尿流改道推崇正位重建(保留神经及尿道的膀胱替代术)，在过去l0年内原位重建的适用指征从最初的仅在有选择的男性患者使用，到现在已能成功用于包括膀胱全切术的女性在内的多数膀胱全切术的患者身上。在膀胱全切后，为能完成正常的储尿和排尿功能，需要寻找某种组织或器官来代替膀胱。原曾用肠代膀胱，近几十年也有研究用胃代膀胱者。

2．1．1肠代膀胱。文献表明用肠段代替膀胱作储尿囊是最佳的。多数情况下用小肠而不是用大肠来作为新的储尿囊。这是因为小肠较少挛缩，有更好的顺应性。研究表明回肠的尿流动力学比结肠更好，因黏膜萎缩所致的尿液成分的吸收也更少，同时因为小肠的手术操作更容易，因此多用回肠代膀胱。膀胱全切和尿流改道术的合并症有结石、代谢异常等。结石常发生于那些需问断导尿的患者。代谢性高氯酸中毒是最常见的代谢异常，发生率<8％。慢性酸中毒可能会致骨质疏松，但严重的骨矿物质密度的下降很少发生。用过长的回肠作尿流改道可能会致维生素B。：的吸收下降；同样小肠过多地用于尿流改道导致了胆酸重吸收的减少，在结肠形成高胆酸浓度，改变了钠盐的吸收，造成腹泻，其发生率在II％一23％¨引。

2．1．2胃代膀胱。胃代膀胱从试验设计到临床应用至今已有四十余年的历史。四十多年来，许多学者对胃代膀胱术进行了大量的研究，无论在试验还是在临床上都取得了令人瞩目的成就。胃与膀胱一样是低压储存、间歇排空的肌性器官，能获得良好的储尿及排尿功能；胃黏膜是非吸收性黏膜，不产生高氯酸血症，尤其适用于肾功不全的患者；胃黏液中的溶菌酶和氢离子可形成生理屏障，防止泌尿系感染；胃壁肌肉发达，适于输尿管植入，不产生尿液返流。这些都是肠道所无法比拟的优势。但胃代膀胱的研究仅有四十余年的历史，随着认识的不断深入，胃代膀胱术必将获得更加广泛的应用。
2．2保留膀胱，辅以放疗和化疗。虽然目前膀胱全切术依然是治疗浸润性膀胱癌的主要方法，但随着患者对生活质量要求的提高，越来越多的患者倾向于保留膀胱的治疗。保留膀胱的手术操作较简单，能保留膀胱的功能，易为患者所接受。但其适用范围窄，而且保留的膀胱仍存在肿瘤复发的危险。
2．2．1放射治疗。由于膀胱癌对放疗不很敏感，故不主张用于表浅性膀胱癌的治疗，仅将其作为浸润性膀胱癌的姑息性治疗。放疗可使复发率降低，但接受放疗的患者可能出现明显的小肠、膀胱、大肠等的合并症，而且放疗后局部复发也很常见。故而，现在多主张化、放疗联合应用。

2．2．2全身化疗。用于浸润性膀胱癌的全身化疗早期使用单一化疗方案，现已被联合化疗方案代替。目前使用最普遍的联合化疗方案是MVAC方案(甲氨喋呤、顺铂、噻替哌、阿霉素)。一项多中心、随机临床试验比较了单一使用噻替哌与MVAC的治疗效果，试验结果表明MVAC方案能取得更好的疗效和更长的效应持续时间，比单一用药有明显的优越性¨。近年有许多新药(如紫杉碱、硫酸长春碱等)开始用于浸润性膀胱癌的治疗，但是这些新药的作用仍需进一步探讨。现在临床上治疗表浅性膀胱癌多以TUR为主，辅以局部治疗(膀胱内灌注BCG、化学药物等)。经此治疗多数患者可获得长期存活(尽管有较高的复发率)。对于浸润性膀胱癌，根治性膀胱切除术加尿流改道术依然是标准的治疗方法。随着DNA重组技术及基因转移技术的建立与发展，近几年发展起来的基因治疗为肿瘤治疗带来了新的契机。