——北京大学第三医院肿瘤治疗中心 李惠平

  1 新的内分泌治疗机会

   剥夺激素治疗的机制是引起凋亡，而这一作用会因增加钙的聚集而得到调节。凋亡可增加G蛋白结合受体（GPR30）的表达，反过来也会被其拮抗剂G1诱导。抗血管生成剂能增加他莫昔芬（TAM）的效果，细胞谷胱甘肽表达水平高可抵抗雌激素效果，应用谷胱甘肽抑制剂BSO耗尽谷胱甘肽将使细胞重新对雌激素治疗敏感。

   2 ER和HER2的串扰

   研究显示，ER和HER2通路的串扰可导致二者相互影响对方的疗效，该结果来自抗ER治疗和表皮生长因子受体（EGFR）家族治疗的研究。例如吉非替尼和TAM或阿那曲唑的联合、拉帕替尼和来曲唑的联合。更多探讨HER2和ER联合治疗的研究正在进行。

   3 CYP2D6酶

   另一个重要的研究与细胞色素P450 2D6（CYP2D6）异常相关。我们知道CYP2D6是人体肝脏中一种重要的酶，TAM进入体内后在CYP2D6酶的作用下，变成有活性的TAM代谢物Endoxifen发挥作用。而抗抑郁药能降低这一酶的活性。所以正在服用抗抑郁药的患者同时接受TAM治疗时疗效较差。这表明增加TAM的剂量可能会克服这类患者从TAM到Endoxifen的代谢。尽管如此，大多数专家认为，当患者接受TAM治疗时，CYP2D6不是常规的检测指标。

   4 基因分析和免疫组化

   多基因分析已经被广泛地应用于在经典病理检测的基础上增加有用的预后信息，并在某些情况下将患者分成不同亚组可判断其能否从辅助放、化疗中受益。研究显示，从基因分析中获得的信息使30%的患者改变了治疗决策，主要是避免了化疗。对于激素受体阴性者，没有资料显示有可用的信息。各种基因表达谱的研究与通常的病理检查进行比较表明，基因表达谱在激素受体、EGFR家族和增殖因子的使用上都显示了新的作用，而以往这些标志可能仅用来选择特定的治疗，而在预后信息方面，似乎仅对增殖因子有意义。

  5 绝经前患者的内分泌治疗

   TAM或TAM联合卵巢功能抑制5年，均是内分泌反应性绝经前妇女可接受的标准治疗方案。专家认为，单用卵巢功能抑制或卵巢切除去势仅在非常特殊的情况下才能使用。绝经前妇女禁忌单用芳香化酶抑制剂（AI）。对于有TAM禁忌证的患者，AI可与卵巢功能抑制同时使用。在这种情况下，确认卵巢功能已被抑制到绝经后水平非常重要。

  6 绝经后患者的内分泌治疗

  大多数专家认为，AI将是激素受体阳性绝经后乳腺癌妇女的标准辅助内分泌治疗。最佳的治疗间期是2～5年。对于AI最合适的间期，专家们仍有一些分歧，目前还没有超过5年的安全性资料。

  7 AI和TAM

   对某些非常低危的患者，在最初5年的内分泌治疗，TAM和AI对比差异不大。对此类患者，最好考虑患者的耐受性，以达到最大疗效、最小副作用、对健康状况和生活质量影响最少的原则。而高危患者初始用AI更好。

  8 ER检测

  专家推荐任何可检测的ER染色均可被定义为ER阳性，所有对内分泌治疗有反应的肿瘤都应接受辅助内分泌治疗。如果PgR阳性患者的ER为阴性，则应进一步接受免疫组化确认。

  9 内分泌治疗反应性

  内分泌治疗反应性已被简单定义为在肿瘤内有ER染色即可。大多数专家认为病理报告中对百分数的描述优于单纯的评分。激素受体染色显示，如果≥50%的肿瘤细胞被染色，表明为内分泌高反应性肿瘤。

 10 受体表达与化疗的相关性

   低表达水平的ER、PgR是化疗的适应证，而高水平ER、PgR表达是单用内分泌治疗的指征