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胰腺癌免疫治疗进展
国际肿瘤学杂志2007年1月第34卷第l期
J lnt Oncol，January 20o7．Vol 34．No．1
作者单位：上海200032，复旦大学附属肿瘤医院中西医结合科
张剑军综述 刘鲁明审校
【摘要】随着分子生物学技术和肿瘤免疫学的发展，免疫治疗已成为肿瘤综合治疗模式的重要组成部分。近年来胰腺癌免疫治疗的研究也日趋增多，可望为胰腺癌的治疗开辟新的途径。现综述胰腺癌特异性主动免疫治疗、单克隆抗体治疗、细胞因子治疗和过继性细胞免疫治疗等进展。
【关键词】胰腺肿瘤；免疫疗法；生物疗法
【中图分类号】 R735．9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1673—422X(2007)01．0058．04
在胰腺癌常规治疗手段中，手术仍是达到治愈的重要手段，然而50％ 的患者诊断时已经有远处转移，仅不到10％的患者可以行肿瘤局部切除。目前，胰腺癌仍然是预后最差的肿瘤之一，总体5年生存率低于4％ ，肿瘤患者中位生存时间低于20个月，进展期低于10个月，伴有远处转移的仅为6个月。为此，人们不断探索治疗胰腺癌的新的有效途径。近年来胰腺癌的免疫治疗研究受到越来越多的重视，取得了一些进展，现分述如下。 ’
1 特异性主动免疫治疗
应用疫苗进行免疫接种，可激发或增强患者特异性抗肿瘤免疫应答，阻止肿瘤生长、扩散和复发，此即肿瘤特异性主动免疫治疗。肿瘤疫苗从抗原角度可分为细胞疫苗、蛋白质多肽疫苗和DNA疫苗。
细胞疫苗包括肿瘤细胞疫苗和树突状细胞(dendritic cell，DC)疫苗。近年研究较多的是抗原或基因修饰的DC疫苗0 Miyazaki等 用胰腺癌细胞溶胞产物激活的DC细胞疫苗联合抗血管生成药TNP．470治疗小鼠胰腺癌，结果显示该疫苗能有效诱导CD4 和CD8 淋巴细胞在肿瘤组织的浸润，并能抑制间质金属蛋白酶．9的活性，与TNP．470联用组小鼠生存时间显著延长。Morse等报道给胰腺癌患者接种编码癌胚抗原的mRNA修饰的自体DC疫苗，可以在患者体内产生足够数量的DC。Kalady等进一步研究发现胰腺癌细胞全部mRNA转染的DC疫苗能诱发人类白细胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)限制的针对多种抗原的T细胞克隆。
有关胰腺癌蛋白多肽疫苗的研究较多，以突变的ras肽、黏蛋白核心肽(MUC)、Her22／neu蛋白、癌胚抗原、胃泌素、p53突变产物、端粒酶以及存活素(survivin)等作为免疫原Gjertsen等用突变的Ras肽疫苗和粒-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF)作为佐剂对晚期胰腺癌患者进行皮下注射，在43例可评价患者中25例(58％)成功诱导ras特异性免疫反应，并显示出长期记忆性，产生免疫应答的患者与无应答者中位生存期分别为148 d和61 d(P =0．002)，无严重不良反应发生。有一项I期临床试验利用含100个氨基酸的MUC1疫苗联合免疫佐剂SB．AS2肌内注射治疗16例先前没有接受过放化疗的手术切除或者局部进展的胰腺癌患者，与接种疫苗前后相比，在发生迟发型超敏反应的部位T细胞浸润增多，患者外周血中高表达TCR链的CD8 T细胞比例明显增加(P =0．03)，部分患者MUC1特异性抗体增加，并出现了IgG抗体。2例肿瘤切除的患者在分别随访32个月及61个月后仍无病生存。治疗的毒副反应是可以耐受的，而增加MUC1剂量似乎不能增加疗效。Gilliam等在2004年ASCO会议上报道，在一项多中心的Ⅱ期临床试验中，利用由胃泌素G17氨基末端序列和白喉类毒素(diphtheria toxoid，DT)构造的免疫交联物多肽疫苗G17DT，治疗154例不适合或不愿意接受化疗的进展期胰腺癌患者，结果显示治疗是安全的，治疗组与对照组中位生存期分别为151d和82 d(P=0．03)。Takhar等 报道G17DT肌注治疗41例伴有梗阻性黄疸的晚期胰腺癌患者，结果显示，自第1次注射G17DT后的中位生存期为204d，其中25％的患者生存期≤97 d，25％的患者生存期3305 d。目前，G17DT的Ⅲ期临床试验已经完成，Aphton公司已经向FDA申请新药上市，一旦顺利获得FDA的许可，将有可能成为全球第一个癌症治疗的疫苗产品。此外，Wobser等近来报道利用存活素改制而来的HLA．A2限制性多肽疫苗使1例吉西他滨耐药的胰腺癌肝转移患者肝内病灶完全消退。
以前的观点认为，化疗可能对免疫治疗的疗效产生负面影响，但是近来越来越多的研究提示化疗和疫苗联合应用具有协同作用。为了进一步研究，一项联合端粒酶疫苗及吉西他滨治疗胰腺癌的多中心Ⅲ期临床试验已计划今年在英国开展。将DNA 疫苗以编码肿瘤抗原或相关分子的DNA的质粒直接肌内注射，其在胞内合成抗原，抗原易被人类白细胞抗原分子递呈，易于诱导长期、有效的细胞免疫，可能是新一代疫苗的发展方向。目前，尚无胰腺癌DNA疫苗的研究报道。
2 单克隆抗体治疗
单克隆抗体治疗主要有单纯抗体治疗和偶联抗体治疗两方面。前者主要依靠单克隆抗体特异性结合肿瘤抗原而产生抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和补体依赖的细胞毒作用；后者通过生物工程技术将单克隆抗体与药物、毒素、放射性核素、前药酶等偶联，将杀伤因子特异地导向肿瘤细胞，即基于抗体的导向治疗。Gardner等 运用人自身免疫抗核抗体P与多个胰腺癌细胞株共同培养，并进行裸鼠动物实验，结果发现该抗体可以显著抑制胰腺癌细胞增殖，促进其凋亡，并减小肿瘤体积。Bruell等报道人类抗表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptot，EGFR)单链可变区抗体与经修饰的假单胞菌外毒素A构造的重组抗表皮生长因子受体免疫毒素425(scFv)．ETA’，经静脉注射能使裸鼠胰腺癌的肺转移率大大下降。临床研究方面，单克隆抗体在多种肿瘤中取得了较肯定的疗效，近期胰腺癌单克隆抗体治疗的临床研究也受到越来越多的重视。一项多中心11期临床试验联合EGFR单抗西妥昔单抗(cetuximab)和吉西他滨治疗41例进展期胰腺癌患者，结果中位生存期为7．6个月，1年生存率为32％。另外一项52例转移性胰腺癌患者的多中心Ⅱ期临床试验，给患者重组人源性VEGF单抗贝伐单抗(bevacizumab)和吉西他滨联合输注，结果部分缓解率(PR)21％ ，疾病稳定率(SD)46％ ，中位生存期为8．8个月，半年生存率77％。目前，有关EGFR或VEGF单克隆抗体联合吉西他滨治疗进展期胰腺癌的Ⅲ期临床试验正在进行中。
随着新的肿瘤抗原的发现，出现了针对更多新靶点的单抗的研究。例如NCI正在开展间皮素(mesothelin)的抗体用于治疗转移性胰腺癌的I期临床试验。
3 细胞因子治疗
细胞因子治疗可分为外源性细胞因子治疗、细胞因子导向疗法及细胞因子基因疗法3类。
外源性细胞因子治疗是指将具有抗瘤活性的细胞因子通过一定途径直接注入荷瘤机体，发挥抗瘤效应。Rentenaar等报道在肿瘤患者(包括胰腺癌)接受胰十二指肠切除术后，给予单次剂量的重组人干扰素一γ(IFN-γ100 mg／nl )皮下注射，可上调患者术后抗原特异性CD4 T细胞的下降，并上调抗原递呈细胞上T细胞受体的表达。Angelini等 新近报道，术前给予胰腺癌患者皮下注射白细胞介素-2(IL-2)，每日1次，每次9 x 106。IU，连用3 d，36 h后行胰十二指肠切除术，结果显示治疗组的术后并发症明显少于对照组(P<0．05)，而2年生存率明显高于对照组(P<0．05)。
细胞因子导向疗法是指将细胞因子与毒素、放射性核素或化疗药物偶联后制成“生物导弹”，可定向聚集于表达相应细胞因子受体的肿瘤细胞，从而发挥抗瘤作用。由白细胞介素．13(IL-13)及假单胞菌外毒素构造的IL-13细胞毒素在多种肿瘤的研究中显示具有抗肿瘤活性，但由于各种肿瘤细胞表达IL-13受体(IL-13R)的类型不同，其抗瘤作用并不一致，表达I型IL．13R的肿瘤细胞可能对IL-13细胞毒素更敏感。为了提高I型IL-13R 的表达，Kawakami等 利用编码IL-13Rαt2链基因的质粒转染小鼠人胰腺癌模型，然后用重组的IL-13细胞毒素治疗小鼠，结果显示，IL-13细胞毒素在表达IL-13Rαt2链基因的肿瘤中显示了极高的抗瘤活性。随着分子生物学技术的发展，近年出现了细胞因子基因疗法，将细胞因子基因直接导入肿瘤细胞内，使细胞自身分泌细胞因子，以发挥杀瘤效应。Sangro等利用编码白细胞介素一12(IL一12)基因的腺病毒瘤内注射治疗晚期消化道肿瘤(7例胰癌)，用药剂量为2．5 X 1010至3 X 1012个病毒颗粒，部分患者肿瘤部位效应性T细胞浸润明显增加，患者可以耐受治疗，没有观察到剂量限制性毒性及累积毒性。白细胞介素一21(IL一21)及白细胞介素一23(IL一23)是两种新近发现的细胞因子，复旦大学和日本的学者把鼠的IL一21及IL一23基因分别转染到人胰腺癌细胞As—PC一1，然后将转染的细胞接种裸鼠和重度联合免疫缺陷症小鼠，结果提示表达IL一21及IL一23基因可以产生NK细胞依赖性或非依赖性抗肿瘤效应。GM—CSF在肿瘤治疗中的作用受到越来越多的重视，其诱导机体产生抗肿瘤免疫反应的能力可能较其他细胞因子都强。Jaffee等建立了可分泌GM—CSF的胰腺癌细胞疫苗，并在14例胰十二指肠切除术后患者中进行了I期临床试验。结果显示接种瘤苗量在10 X 107以上的患者中，有3例迟发型超敏反应明显增强，并具有较长的无瘤生存期达25个月，而且提示此瘤苗诱发抗肿瘤免疫反应呈剂量依赖型。
4 过继性细胞免疫治疗
过继性细胞免疫治疗是指向肿瘤患者转输具有抗肿瘤活性的免疫细胞，直接杀伤肿瘤或激发机体抗瘤免疫效应，从而达到治疗肿瘤的目的。此种疗法的优点是针对每一个体的比较特异的免疫治疗，且无明显不良反应。迄今，自然杀伤细胞、细胞毒T淋巴细胞、巨噬细胞、肿瘤浸润淋巴细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞的过继治疗已在临床上用于某些肿瘤，但在胰腺癌方面的报道尚不多见，疗效也不肯定。Chang等在8例晚期胰腺癌患者的I期临床试验中，收集患者及健康供者外周血淋巴细胞并进行混合培养，在超声内镜引导下通过细针将其注射于肿瘤局部，结果发现副反应轻，2例患者部分缓解，中位生存期能有效延长13．2个月。
细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine induced kill cell，CIK)是用CD3单克隆抗体、IL一2等体外刺激人体外周血单个核细胞(peripheral blood monouclear cells，PBMC)，经培养、扩增而来，可用于肿瘤的过继性免疫治疗。但是经上述方法得来的CIK中含有CD4 CD25 T调节细胞(Treg)，后者能抑制抗肿瘤免疫应答。Schmidt等利用胰腺癌患者PBMC培养获得CIK，然后再与患者的DC共同培养，结果发现Treg的含量和功能明显下降，CIK对胰腺癌细胞的细胞毒性增强，提示CIK与DC共同培养后用于胰腺癌免疫治疗是更好的策略。
5 结语
近年胰腺癌的免疫治疗研究取得了一些进展，许多疗法都由基础研究转入了I、Ⅱ期临床试验，有的进入或完成了Ⅲ期临床试验。总体来说，目前单克隆抗体治疗在胰腺癌中已初步显示出临床应用前景，疫苗及细胞因子等也是研究的热点。而且，随着正常胰腺细胞向癌细胞转化复杂分子机制的逐步阐明，机体免疫调节系统中关键信号通路的识别，分子生物学新技术的出现，都将为胰腺癌的免疫治疗研究提供更好契机。可以说，目前胰腺癌的免疫治疗正处在一个关键的十字路口。但有一点应该是明确的，利用单一手段的免疫疗法将逐步被针对多个免疫环节、综合多种手段的联合免疫疗法所取代。免疫疗法与基因疗法以及传统疗法的有机结合，取长补短，有望在胰腺癌中取得更好疗效。
参考文献(略)