宫颈癌免疫治疗与预防进展

医学综述2OO6年7月第12卷第13期

崔丽阳(综述)，赵树旺(审校)

(天津市大港医院妇产科，天津300270)

文献标识码：A 文章编号：1006-2084(2006)13．0796．03

摘要：肿瘤的发生、发展和常规治疗的预后与机体的免疫状态密切相关。通过免疫干预可以打破免疫酎受、重新激发机体免疫系统消除肿瘤细胞的能力，随着免疫学和基因工程发展，免疫治疗在不少恶性肿瘤的综合治疗中，已经成为临床肿瘤治疗的第4种治疗模式。官颈癌的免疫治疗方法很多，免疫治疗和预防的研究是较为活跃的领域。本文对近年的官颈癌的免疫治疗与预防研究进展予以综述。

关键词：宫颈肿瘤；治疗；预防；疫苗；免疫疗法

目前宫颈癌的发病率和病死率在女性生殖道恶性肿瘤中均居第2位，全世界每年有近50万新增病例，其中半数因此而死亡。手术和(或)放疗是宫颈癌最常用的治疗手段，介入化疗也是一种有效的辅助疗法，但这些方法仍然局限。随着肿瘤免疫和分子生物学的飞速发展，作为恶性肿瘤第四种治疗模式的生物治疗研究的蓬勃发展，成为目前医学界肿瘤防治的研究热点。如何改善宫颈癌及癌前病变的诊治和预防的现状，在有效预防和治疗的同时提高患者的生存质量甚至保留年轻患者的生育功能，均是目前的研究热点。免疫治疗和预防的研究是较为活跃的领域。现仅对近年的宫颈癌的免疫治疗与预防研究进展简要综述。

宫颈癌的发病率和病死率在女性生殖道恶性肿瘤中均居第2位，全世界每年有近50万新增病例，其中半数因此而死亡。手术和(或)放疗是宫颈癌最常用的治疗手段，介入化疗也是一种有效的辅助疗法，目前免疫治疗和预防的研究是较为活跃的领域。

l HPV为基础的疫苗

人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)是官颈癌的重要致病因素。研究发现90％左右宫颈癌患者中可检测到HPV[2]。尤其是HPVI6,18、31、33、45、58型为宫颈癌的高危型，与宫颈癌关系密切。现已明确，HPV早期蛋白中的E6和B 主要与病毒细胞转化功能及致癌性有关；而晚期蛋白Ll和分别为HPV种特异性抗原和型特异性抗原。由于目前已经鉴定的HPV有：100多种，且培养困难，并且具有潜在的致癌性，因此HPV减毒活疫苗或死疫苗暂时仍不适合用于临床。当前研究的策略主要是针对高危型HPVE6、E7特异性靶位构建治疗性疫苗和利用Ll、 病毒结构蛋白的研究预防性疫苗。

1．1 治疗性疫苗

l．1．l HPV多肽疫苗

目前，已经确认有9个HPV。 E6和B编码的HLA．A0201结合肽，其中3个由HPV。马编码的多肽具有免疫原性。这些多肽在离体及在体的条件下均能促发细胞毒T淋巴细胞(cTL)反应，从而对肿瘤细胞起杀伤作用。美国FDA已批准HPV脂肽疫苗进行临床Ⅱ期实验。随访情况良好，但其最佳免疫途径，免疫剂量等问题需进一步研究解决。这些多肽疫苗是针对T细胞和某些B细胞的免疫表位而设计的。多肽疫苗的优点是安全纯度高，容易储存和处理，有理想的靶特异性。然而多肽疫苗存在一些缺点①免疫原性差；②存在个体差异性，这是多肽疫苗设计中不能克服的问题。但新近研究发现，在多肽的氨基酸末端加上脂质尾部结构能显著增强，诱导CTL。

1．1．2 蛋白疫苗

纯化的病毒蛋白能诱导抗体和辅助性T细胞免疫反应以及CTL反应。一些蛋白疫苗已进入临床试验阶段。临床试验表明，此疫苗是安全的，易耐受的，有免疫原性。蛋白疫苗成为目前HPV免疫的研究热点之一。

1．1．3 HPV载体疫苗

HPV载体疫苗与HPV脂肽疫苗区别之处为：HPV载体疫苗是将编码病毒蛋白基因重组到机体细胞中，由机体细胞合成病毒蛋白后表现在细胞表面，再引发一系列的免疫应答反应，是通过内源性蛋白起作用。最普遍使用的病毒载体是重组的牛痘病毒和腺病毒，具有DNA转导的高效性和基因高水平的表达。在一个临床I、Ⅱ期实验中，表达HPV。 和HPV。。E6、马蛋白的活牛痘病毒没有显示副反应，但8例患者中仅有1例引出HPV特异性CTL免疫应答。腺病毒载体作为抗HPV疫苗更吸引人，但缺点是宿主对腺病毒来源的蛋白同样会产生体液和细胞免疫应答，这样可能限制了多种免疫方式。

1．1．4 嵌合性乳头瘤病毒VLP疫苗(CVLPS)

嵌合性HPV VLPS是指将E6、马等病毒非结构蛋白或来源于这类蛋白的肽表位合并，既有预防又有治疗作用。但从目前CVLPS作为HPv疫苗仍处于动物模型试验阶段。嵌合性疫苗不仅提高免疫效应，而且克服了油性佐剂等副反应，不仅可诱发预防性黏膜免疫应答而且早期蛋白可被呈递到细胞表面，激发T淋巴细胞杀伤HPV感染细胞，因此具有良好的应用前景。

1．1．5 核酸疫苗

指编码蛋白的表位的DNA或RNA与自然感染途径表达的蛋白一样被机体加工处理，启动针对该抗原的体液及细胞免疫的一种疫苗。核酸疫苗能从多方面提高免疫反应，降低自然感染，诱导保护性的免疫反应，且制备简单迅速，成本低，易储存，可以通过多种途径免疫接种。能稳定地整合入基因且能长时间维持。增强免疫记忆。但也有以下不足之处：①抗DNA抗体产生。②持续表达外源抗原造成的不良后果问题，这在理论上的可能性包括：产生耐药性、自身免疫、过敏反应、超免疫力或自身攻击等。③长期表达外源抗原可能出现低水平分泌的免疫原被低水平抗体清除，从而使免疫应答不足；若长期高水平表达，可诱导超免疫性，使个体处于免疫抑制状态，易受其他病体感染；还有自身攻击的可能性。④外源DNA有可能整合到宿主细胞染色体基因组织DNA上。目前基因治疗的基本策略为基因添加，基因替代和基因修饰。基因添加包括自杀基因治疗、免疫基因治疗及多耐药基因治疗。基因修饰指反义基因治疗。

1．2 预防性疫苗

所谓预防性疫苗与治疗性疫苗是相对于应用对象而言的。前者是针对健康人群的，后者则是指HPV感染者和宫颈癌患者，两种疫苗形式上无明显差异。但是由于HPV存在潜在的致癌作用，HPV不能用常规的体外培养的方法获得，抗原不易获得，使得预防性疫苗在临床上应用落后于治疗性疫苗。

1．2．1 HPV病毒样颗粒(VLP) 利用HPV晚期编码基因Ll和 表达于真核细胞中，可自行装配成形态与野生型病毒颗粒极为相似的vLP，具有良好的抗原性与免疫性，可诱发高滴度抗体产生，是目前最理想的预防性疫苗。理想的预防性疫苗必须具备以下特点：①必须具有安全稳定、费用合理并可在黏膜表面产生有效和中抗体特性；②VLP基础上的预防性疫苗多为型特异性免疫，临床试验考虑包括数型HPV、VLP的多价疫苗，发展多价疫苗将成为一种趋势。VLP疫苗是目前最有前途的预防性疫苗。

1．2．2 预防性核酸疫苗 是指使用能表达抗原的基因本身即核酸制成的疫苗，具有以下优点：①可同时激活体液免疫和细胞免疫；② 可在一个质粒上同时装上多个同型或异型L。基因，作为高效、多价的HPV疫苗，能克服一种基因工程疫苗只能防止同种亚型HPV感染的局限性；③ 具有比提纯蛋白简单而费用低等优点。但核酸疫苗存在生物安全性问题，外源DNA有可能整合到宿主细胞基因组，使宿主细胞抑癌基因失活或癌基因活化，使宿主细胞转化成癌细胞，但其概率只有数亿分之一。

2 树突状细胞疫苗

树突状细胞(DC)是目前发现最有潜力、功能最强大，惟一能激活原始T细胞的抗原递呈细胞，能够引发一系列的抗肿瘤特性免疫应答。随着分子生物学进展。以DC为基础的宫颈癌疫苗的研究取得了突破性进展。HPV相关肿瘤患者体内增加DC的数量，能够通过激活免疫反应抑制肿瘤的进展，因此，被DC应用于HPV相关肿瘤的治疗性疫苗中。疫苗在HPV相关宫颈癌的以下几个阶段均起作用：预防HPV感染，治疗早期感染(湿疣样变及宫颈不典型增生)；治疗恶性病变。Tindlen 研究表明，防止HPV感染的预防性疫苗与佐剂结合后给药能在局部宫颈黏膜表面产生病毒中和抗体，治疗性疫苗针对早期癌蛋白(E6、 )产生细胞介导的免疫反应。DC能以不同方式成功负载抗原，抗原可以为VLP、蛋白多肽、病毒载体、DNA或RNA及肿瘤裂解产物等。体外实验及动物模型中已经验证了一些技术的成功。Mandic等报道，VLP是制造预防性及治疗性宫颈癌疫苗的最佳选择，HPV LlVLP疫苗具有良好的耐受性并能产生高浓度HPV 抗体。Tobery等 在河猴动物研究也表明HPV LlVLP疫苗能够有效地诱导中和抗体的产生，从而起到预防肿瘤的作用。这些负载抗原因其强大的抗原递呈功能，及独一无二的刺激初始型T细胞功能，作为机体免疫应答的初始者，其抗肿瘤免疫能力优于其他的宫颈癌疫苗。尤其是VLP融合Dc疫苗，具有较高的试验价值及临床应用前景。但DC疫苗未来在临床上应用尚需考虑以下问题：如何恰当选择DC致敏抗原及DC来源；疫苗的应用方式、途径、剂量及辅助治疗；疫苗的毒性、副作用及远期疗效；免疫应答的持续时间等。随着分子生物学、免疫学的进展及DC研究的深入，DE疫苗将成为一种成熟的技术应用于宫颈癌的预防及免疫治疗中．并针对不同宫颈癌患者制备特异性宫颈癌疫苗广泛应用于临床。

3 细胞因子治疗

细胞因子(cytokines，CK)用于免疫治疗是基于其对免疫反应具有调控作用，可以提高抗原呈递作用，并能加强细胞毒性抗肿瘤反应。具体机制是复杂的，尚不完全清楚。但是有一点可以肯定，即抗肿瘤免疫治疗成功的一个关键因素就是细胞因子的局部聚集。

4 补体治疗

在整个免疫调节网络中，补体的作用也是不可或缺的。为了达到免疫监视作用，需要将补体维持在一个持续低水平激活的状态。肿瘤细胞和正常组织细胞一样，细胞表面的补体活化水平是受膜补体调节蛋白(mCRP)调控的，mCRP在一些肿瘤的表达高于正常组织，这种高表达限制了补体介导的损伤作用。然而，究竟是哪一种mCRP在肿瘤逃避补体介导的免疫应答中起作用并不完全清楚。

5 单克降抗体疗法

利用单克隆抗体和肿瘤细胞特异性结合的特性，将携带核素、毒素的单克隆抗体制成“生物导弹”，可以高选择的杀伤肿瘤细胞；“双功能抗体”可以连接肿瘤细胞和免疫杀伤细胞。提高其杀伤效率。在卵巢癌、乳癌已经应用单抗进行临床治疗，并且具有一定的抑瘤作用。然而宫颈癌细胞缺乏单抗的理想靶点。尽管目前尚无适合应用于宫颈癌的单克隆抗体治疗，但随着对肿瘤细胞抗原的进一步认识和单克隆抗体技术的完善，这种方法在将来的宫颈癌免疫治疗中有广阔的应用前景。

6 过继细胞免疫治疗

是通过给肿瘤患者输注具有抗肿瘤免疫效应细胞的方法，使受体获得或增强抗肿瘤应答反应，是现代肿瘤生物治疗的主要内容和临床疗效较确切的生物治疗模式。用于过继细胞免疫治疗的效应细胞有：淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)，CTL、自然杀伤细胞(NK细胞)等。利用过继细胞免疫治疗宫颈癌的临床研究很少，但随着对免疫调节网络认识加深，过继治疗的方法值得深入研究。

7 展望

宫颈癌与HPV的关系早已得到证实，>20种的预防性或治疗性抗HPV疫苗正在进行I临床或I临床前试验。随着对肿瘤免疫机制的深入了解，结合宫颈癌的发病特点，以HPV疫苗为代表的特异性免疫治疗结合细胞因子、补体等非特异性免疫治疗很可能将对宫颈癌的预后产生重大改善；而预防性疫苗对抗HPV感染的保护作用，将会有效的降低世界范围内的宫颈癌患病机会。最大限度地限制官颈癌的发生和提高患者的生存期及生存质量。

参考文献：

[I] Shibuya K，Mathers CD，Beschi．Pinto C．Global and regional．

timates of cqcer mortality and incidence by site：II．Results for the global

burden of disease 2OOO[J]．BMC Canc~，2OO2，2(1)：37．

[2] Stanley M．Papillomavirus：biology and clinical implication for immuno．

therapy[J]．Mol Med Roday，1997，3(6)：239．

[3] 石瞢瞢，李小平，崔恒．宫颈癌免疫治疗及预防研究进展[J]．中

国实用妇科与产科杂志，2003。19(3)：183．185．

[4] 徐道华，夏永鹏，邱宗荫，等．宫颈癌治疗性疫苗的设计，合成及

其生物学效应[J]．免疫学杂志，2004，2o(6)：446-449．

[5] 徐道华，夏永鹏，邱宗荫，等．7干扰素对宫颈癌治疗性脂肽疫

苗抗肿瘤作用的研究[J]．现代医药卫生，2oo4，23(20)：2479．2480．

[6] 陈怀增，梁朝霞．宫颈癌HPV疫苗研究现状[J]．实用妇产科杂

志，2OO4。20(2)：70．71．

[7] 徐道华，夏永鹏，邱宗荫，等．子宫颈癌治疗性疫苗的研究进展

[J]．免疫学杂志，2OO4，20(3)：46-49．

[8] 吴卉娟，刘少扬，江大琼，等．宫颈癌基因治疗[J]．国外医学肿

瘤学分册，2OO4，31(2)：145．148．

[9] Huh JJ，Wolf JK，Fightrrmster DL，et ．Trandsduction of adenovims．

mediated wild-type pS3 after radiotherapy in human cervical cancer

cells[J]．Gynecol Oncol，2003，89(2)：243·250．

[1O] Bilsland AE，Anderson CJ，Flectcher Monaghan AJ，et ．Selective uh．

1ation of human cancer cells by elomerase-spacific adenoviral suicide

gene theraphy vectors expressing bacterial nitroroductsse[J]．Onco．

gene，2003，22(3)：370-380．