乳腺癌生物免疫治疗的临床应用研究进展与展望

中华实验外科杂志2007年1月第24卷第1期

Chin J Exp Surg，January 2007，Vol 24

中山大学第一附属医院乳腺病诊治中心

王深明 朱易凡

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，虽然手术、放疗、化疗和内分泌治疗取得了很大的进展，但对于进展期和转移的乳腺癌却仍没有有效的治疗手段，随着分子生物学、细胞生物学和免疫学研究的进展，生物免疫治疗已成为一种新的治疗手段。在大量实验研究的基础上，近年来已有一些生物免疫治疗方法应用于临床试验中。

一、乳腺癌的特异性免疫治疗

包括抗体治疗、肿瘤疫苗、过继性T细胞免疫治疗和以树突状细胞为基础的免疫治疗等。

1．抗体治疗：以抗体为基础的免疫治疗具有高度的特异性和专一性，近年来的研究结果显示，Her-2／neu多肽和MUC-1蛋白及一些乳腺癌抗原在动物上可以诱导抗肿瘤的免疫反应，使肿瘤缩小。临床病例中有25％ ～30％ 的乳腺癌患者存在Her-2／neu抗原的过度表达。类似的抗体一抗原反应近几年报告约有9O多种，说明乳腺癌患者体内确实存在抗肿瘤的免疫反应，只是这些抗体的滴度尚不足以抑制或消灭肿瘤。

单克隆抗体技术使这种以抗体-抗原反应为基础的免疫治疗成为可能，如赫赛汀(Hereeptin)乳癌患者单用赫赛汀治疗的有效率不低于目前的常规化疗方案。对过度表达Her-2／neu的晚期转移性乳腺癌患者，赫赛汀可显著延长其生存期。临床治疗结果显示，赫赛汀与化疗药物联合应用可以显著增加疗效，可使进展期乳腺癌患者生存期明显延长。

另一个有希望在临床使用的单克隆抗体是Bevacizumab，这是针对血管内皮生长因子受体的抗体。二期临床试验显示其对乳腺癌患者的有效率为17％，三期临床试验的阶段性报告显示，与capecitabine(氟嘧啶氨基甲酸酯，一种口服的选择性抗肿瘤药物)合用，整体有效率可显著增加。

单克隆抗体用于乳腺癌免疫治疗的另一个进展是双特异性单克隆抗体介导免疫效应细胞的抗肿瘤作用研究。这种抗体含有两个能与不同抗原决定簇特异性结合的单抗片段，除了能选择性地识别肿瘤细胞外，还能将循环血液中的免疫效应细胞引导至肿瘤组织，并诱导免疫效应细胞产生抗肿瘤活性。近年一项应用双特异性单克隆抗体MDX-H210联合G-CSF(人粒细胞集落刺激因子)治疗Her-2／neu高表达的晚期乳腺癌的临床试验结果表明，患者外周血中白细胞介素-6(IL-l5)、肿瘤坏死因子-α(TNF—α)、G—CSF等细胞因子显著增高，接受2d治疗后，单核细胞的数量和吞噬能力大大增强，而患者只有轻微的发热、寒战、血象改变等副作用。目前要解决的问题是如何获得稳定、高效价和足够用于大量患者的双特异性单克隆抗体。

2．乳腺癌的肿瘤疫苗治疗：肿瘤疫苗是人工的方法修饰和强化肿瘤的抗原，使机体的免疫系统能够有效识别并激活免疫效应细胞产生抗肿瘤活性。到目前为止，许多疫苗的临床试验还在进行中，已被认为是治疗乳腺癌的理想方法。到目前为止，总共约有超过1000种的各种肿瘤抗原被分离，但对乳腺癌特异性的抗原却不多。Her-2／neu、MUC-1、NY-ESO一1是其中具有代表性的。一项临床试验显示，29位乳腺癌患者接受Her-2／neu蛋白疫苗接种后，89％ 的患者出现了Her-2／neu特异性T细胞免疫，82％的患者体内出现了Her-2／neu特异性IgG球蛋白，而且无副作用。MUC1在90％乳腺癌的患者中有表达，使之成为最有希望作为疫苗的抗原物质。一项临床试验将人MUC一1和IL一2基因重组到疫苗病毒，对24例MUC一1阳性转移乳腺癌患者进行肌肉注射。2例出现肿瘤缩小50％以上，分别持续11和12个月，其中1例在治疗后进行手术；15例在治疗完成时仍保持临床稳定。主要临床副作用为注射部位炎症、疼痛。另一项二期临床试验用氧化甘露聚糖一MUC1作为疫苗，与安慰剂分别皮下注射治疗31例Ⅱ期乳腺癌患者，经5．5年随访，发现安慰剂组的复发率为27％(4／15)，氧化甘露聚糖-MUC1组无1例复发(0／16)，有lO个病例样本可测到MUC1特异性T细胞反应，而安慰剂组没有1个样本可以测出相关的免疫反应。这个结果令人鼓舞，进一步大规模的三期临床试验正在进行中，有望在降低乳腺癌复发率方面取得突破。

3．以树突状细胞为基础的乳腺癌免疫治疗：树突状细胞(DC)是目前已知功能最强的专职抗原提呈细胞，在启动细胞免疫中起关键作用。近年来，联合应用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和IL4等细胞因子在体外从患者外周血单核细胞中诱导和扩增DC，然后用肿瘤细胞裂解物或人工合成的肿瘤相关抗原冲击Dc，或用DC一瘤细胞杂交、基因转染等方法让DC加载抗原而成为DC疫苗。临床上已有用Her一2／neu多肽体外冲击致敏DC，回输到经化疗后的乳腺癌患者体内，以及用Her一2／neu来源的E75多肽冲击致敏DC治疗晚期乳腺癌患者，取得良好疗效。

二、法尼基转移酶抑制剂

Ras基因表达增加与细胞增殖和恶性转移的关系为人们所熟知。因此，Ras蛋白常作为抗肿瘤药物设计的靶点。法尼基转移酶抑制剂(famesyl transferase inhibitors，FTIs)是一类靶向Ras家族及其下游信号通路的新的抗肿瘤药物。目前有3种FTIs在进行临床试验，包括SCH66336(“Sarasar”Lonafamib)、R115777(“Zarnestra”Tipifamib)和BMS214662。一项I期临床试验用R115777单药治疗4l例ER阴性的进展期乳腺癌患者，4例达到部分缓解，6例病情稳定达6个月，24％的患者临床受益。

三、小分子表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂

酪氨酸激酶抑制剂可以抑制EGFR胞内酪氨酸激酶结构域的自身磷酸化，从而阻断EGFR介导的信号转导途径，抑制肿瘤细胞增殖。Iressa(ZD1839)是一种合成的低相对分子质量苯基氨喹唑啉化合物，可选择性且可逆性抑制EGFR酪氨酸激酶的活性。最近的一项Ⅱ期临床研究表明，Iressa对多种EGFR过度表达的恶性肿瘤患者均有良好的疗效，对非小细胞癌，特别是肺癌患者效果更佳。最近关于Iressa联合赫赛汀治疗Her-2过度表达的转移性乳腺癌的Ⅱ期临床研究表明，Iressa通过抑制EGFR的酪氨酸激酶而抑制Her一2的信号转导，从而提高赫赛汀的疗效，即使对赫赛汀耐药的转移性乳腺癌仍有效。

四、基因治疗

转基因工程在肿瘤的治疗中得到广泛研究，目前，临床应用主要在4个方面：(1)抑癌基因和促凋亡基因的治疗；(2)促进体内免疫反应；(3)调动自杀基因；(4)使用耐药基因保护骨髓。由于存在转染效率、安全性及基因治疗载体等问题，很多基因治疗方面的研究仅处于实验室阶段，可批准的临床试验不多，仅在凋亡基因、自杀基因和多药耐药基因方面有为数不多的临床试验报道。研究较多的是腺病毒基因ElA，腺病毒基因EIA能抑制Her-2基因的表达，从而促进细胞凋亡。

美国休斯顿Anderson癌症中心对晚期乳腺癌患者进行了E1A基因的临床I期治疗研究，6名肿瘤细胞呈erbB2过度表达的晚期乳腺癌伴转移的患者，每周接受1次胸腔内或腹腔内脂质体，ElA注射，结果乳腺癌细胞中Her一2的表达下调，胸水和腹水中的癌细胞计数减少，癌细胞的凋亡增加。另一项临床I期研究通过瘤内注射tgDCC—E1A治疗复发性乳腺癌，结果发现肿瘤细胞内E1A基因高度表达，HER2基因表达下调，肿瘤出现大块坏死，1例患者在治疗后l2周肿瘤消失。在一项对l2例Her-2过度表达乳腺癌患者进行的自杀基因疗法I期临床试验中，研究者将Her-2基因的近端启动子的500个碱基片段与大肠杆菌胞嘧啶脱胺酶基因重组，构成嵌合体质粒pERCY转染细胞，该质粒可在有Her一2过度表达的肿瘤细胞内生成胞嘧啶脱胺酶蛋白，同时将全身应用的5一氟胞嘧啶转化为5一氟尿嘧啶，选择性杀伤肿瘤细胞。这是首次利用胞嘧啶胺酶／5一氟胞嘧啶自杀基因体系进行人体乳腺癌治疗的临床研究。英国最近进行P450重组病毒载体及其前药用于局部复发乳腺癌患者的临床I期研究，结果显示9例患者中1例出现部分缓解，4例病情稳定超过3个月，药物安全且耐受性好。

将耐药基因导入骨髓造血干细胞使之获得耐药表型，然后自体回输以免遭化疗药物破坏，可大大增加肿瘤患者对化疗药物的耐受性，为临床大剂量化疗以求最大限度地杀伤肿瘤细胞以及多次重复化疗提供了可能。目前已分离了2种多药耐药基因——MDRl、MDR3。其他耐药基因还有二氢叶酸脱氢酶(DHFR)基因及甲基鸟嘌呤一DNA甲基转移酶基因(MGMT)等。在乳腺癌的MDR1基因治疗临床研究中发现，进展期乳腺癌和复发性乳腺癌患者在给予大剂量化疗的同时，行MDR1基因转导的自体外周血干细胞移植(PB—SCT)，体内均可观察到MDR1转基因造血干细胞的浓集，在肿瘤达到完全缓解的同时未出现骨髓抑制等并发症。今后的研究方向是如何解决转染效率低和移植细胞基因表达稳定性的问题，这是目前影响疗效的主要因素。

随着临床免疫学和分子生物学理论及其相关生物高技术的快速发展，应用分子生物学和免疫学原理及技术建立起来的乳腺癌生物免疫治疗，正从多方位、多角度以前所未有的速度冲击、渗透。基础研究与临床应用联系越来越紧密，抗体治疗、肿瘤疫苗、转基因治疗、耐药基因治疗等方法已开始了临床应用的探索。可以相信，今后会有越来越多的生物免疫治疗研究成果应用于临床治疗乳腺癌，成为乳腺癌综合治疗的一部分，甚至是起关键作用的部分。

参考文献(略)

药品价格(单位:元)
编号	药品名称	通用名	产地	规格	单位	参考价
110511	赫赛汀	注射用曲妥珠单抗	Genentech Inc.	440mg	支	25800.00
*声明：以上价格仅作参考,实际价格以药房各分店为准